# 顾松园医镜 · 辨证大纲

- 书：[顾松园医镜](https://aibookbar.cn/classics/book-627)（顾靖远 · 清）
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## 辨证大纲

大有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻衔冤。阴症似乎阳，清之必毙∶阳症似乎阴，温之必亡。盖积聚在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则嘿嘿不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不止，是大实有羸状也。若误补之，是盛盛也。心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而食不得入，气不得舒，便不得利，是至虚有盛候也。若误泻之，是虚虚也。

阴盛之极，往往格阳，身热面红，口干喜冷，手足躁扰，语言 妄，脉来洪大，悉似阳症，但身虽炽热，而欲得衣被，口虽喜冷，而不得下咽，手足虽躁扰，而神则静，语言虽 妄，而声则微，脉虽洪大，而按之无力，若误清之，是以水济水也。阳盛之极，往往发厥，手足逆冷，自汗发呃，身卧如塑，六脉细微，悉似阴症；审其内症，必气喷如火，咽干口臭，舌苔芒刺，渴欲饮冷， 语太息，喜凉恶热，心腹胀满，按之痛甚，小便必黄赤短少，大便必臭秽殊常，若误温之，是以火济火也。

外感则人迎脉大，内伤则气口脉大，外感恶寒，虽近烈火不除；内伤恶寒，得就温暖即解。外感鼻气不利，内伤口不知味。外感邪气有余，故发言壮厉；内伤元气不足，故出言懒怯。外感头痛，常痛不休，内伤头痛，时作时止。外感手背热，内伤手心热。

真疟有邪，由卫气之会，以为止作；似疟无邪，由水火争胜，以为盛衰。此则一责在表，一责在里，一治在邪，一治在正。

东垣以手扪热有三法∶以轻手扪之则热，重按之则不热，是热在皮毛血脉也。重按之筋骨之间则热，轻摸之则不热，是热在骨髓也。轻手扪之不热，重手按之亦不热，不轻不重按之而热者，是热在肌肉，正内伤劳倦之热也。若内伤真阴者，以手扪热，亦有二法∶扪之烙手，骨中如火炙者，肾中之真阴虚∶扪之烙手，按之筋骨之间反觉寒者，肾中之真阳虚也。面必赤者，阴虚于下，阳浮于上也；口必渴者，肾水枯干，引水自救也；骨痛如折者，骨髓衰而火乘也；腰胁痛者，肾肝虚也；足心如烙者，涌泉涸竭也，口咯痰如沫者，水沸为痰，阴火熬煎，口必渴也；若口吐痰多如清水者，肾水泛上为痰，口必不渴也；膝以下冷者，命门火衰也；尺脉数者，阴火旺也；尺脉弱而无力，或欲绝者，真阳衰也。

阳病则昼重而夜轻，阳气与病气交旺也；阴病则昼轻而夜重，阴气与病气交旺也。若夫阳虚病则昼轻，阴虚病则夜轻，阴阳各归其分也。此亦言其变耳，勿泥。此着治之者，既定其时，以证其病，若未发之时，当迎而导之，若正发之际，当避其锐锋，若势已杀，当击其惰归。至于或昼或夜，时作时止，不时而动，是纯虚之症，又不拘于昼夜之定候，当广服补药，以养其正。

夫人之病痰火者，十之八、九，老人不宜速降其火，虚人不宜尽祛其痰，攻之太甚，则病转剧而致危殆，须以固元气为本。凡病推类而行之，亦思过半矣。盖药以胜病，乃致脾胃不能胜药，犹不加察，元气一坏，变症多端。如脾虚而气短不能续，变而似喘促，尚用降气定喘之药；如脾虚卫气不行，变而为浮肿，尚用耗气利水之药∶如脾虚菀滞，变而作寒热，尚谓外感，用发散之药，虚而益虚，直令气尽身亡，全不悔悟，复以此法施之他人，展转残生，可胜诛哉！经论人有逆气喘息不能卧，有肺胃肾三脏之异。在肺络者，起居如故，而息有音也，病之微者也；在胃者不得卧，而息有音也，甚于肺者也∶在肾者不得卧，卧则喘也，又其甚者也。夫息之有音者，即喘之渐，喘出于肾，则病在根本矣，故愈深煮必愈甚。凡虚劳之喘，义亦犹此，不可不察也。酸者肝木之味，由火盛刑金，不能平木，则肝自盛，故为酸也。如饮热则酸矣，或言吐酸为寒者非也。是以肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口咸，或口淡者胃热也。胃属土，土为万物之母，故胃为一身之木，淡为五味之本，然则吐酸岂为寒者欤！

五脏逆气，上干于心，而为痛者谓之厥心痛。盖肾心痛者，多由于阴邪上冲，故善 ，如从背后触其心而伛偻。胃心痛者，多有停滞，故胸腹满胀。脾心痛者，多由寒逆中焦，故如锥针刺其心而痛甚。肝心痛者，多有木火之郁，病在血分，故色苍苍如死状。肺心痛者，多由上焦不清，病在气分，故动作则痛益甚。若知其在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则逐之。火多实，则或散或清之，寒多虚，则或温或补之，必真心痛，乃不可治，否则但得其本，则必随手而应。

少年有阳痿，有因志意不遂所致者，宣其抑郁，则阳气舒而痿立起，勿概作阳虚补火。又有膏粱富贵人，暑月阳事痿顿，此属湿热，皆不可不知。

伤寒传足不传手之说谬也。夫人之血气，营运周身，流注不息，岂传遇手经而邪有不入者哉？且寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外则有寒栗鼻塞等症，在内则有咳喘短气等症，谓不传于肺乎？其入手少阴厥阴也，则有舌苔拂郁，神昏错乱等症，谓不传于心主包络乎？其入手阳明也，则有泄泻秘结等症，谓不传于大肠乎？其入手太阳也，则有癃闭不化等症，谓不传于小肠乎？其入手少阳也，则有上下不通，五官失职，痞满燥实俱全等症，谓不传于三焦乎？观经言三阴三阳，五脏六腑皆受病，岂手经不在内乎？所以仲景有五脏绝症，义又可知。

经论两感于寒，而病必不免于死者，本言一腑一脏，表里感邪同病，愚请广其义，而谓脏腑内外俱伤，亦便是两感。今见少阴先溃于内，而太阳继感于外者，即纵情肆欲之两感也；太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力，饮食失调之两感也；厥阴气逆于脏，而少阳伤感于腑者，即七情不慎，疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯剧矣。但感有轻重，医有贤不肖，则死生系之。

大病后脉症俱平，饮食渐进，忽肢体浮肿，别无所苦，此气复也。盖大病后，血未成而气暴复，血乃气之根据，气无所根据，故为浮肿，食加，肿自消，若投行气利水药则谬。

小儿腠理未密，易于外感，易于发热，轻则为鼻塞咳嗽，重则为伤寒，世医不识，妄称惊风。

盖风寒中人，必先入太阳经。太阳之脉，起于目内 ，上额交巅入脑，还出别下项，挟脊抵腰中。是以病则筋脉牵强，故生出抽掣搐搦，角弓反张名目，而用金石药镇坠外邪，千中千死。间有禀浓症轻得愈者，竟为再造奇功，因之杀儿无算。所以凡治小儿之热，但当彻其出表，不当固其入里也。要之我辟惊风之说，非谓无惊病也，小儿气怯神弱，凡遇异形异声，骤然跌仆，皆生惊怖，其候面青粪青，多烦多哭，尝过于分别，不比热邪塞窍，神识昏迷，对面撞钟放铳，全然不闻者，临症宜审察明白，治则不误。

小儿阳则有余，阴则不足，故身内易至于生热，热盛则生痰生风生惊，亦所恒有，又不可一见发热，概作伤寒治也。

疫者，天地之戾气也。不论富贵贫贱，老少男女，沿门阁境，传染相同，此惟大兵荒之后有之。盖因死亡甚多，埋葬不深，时至春和，尸秽之气，随地气上升，混入苍天清净之气，而天地生物之气，变为杀物之气，无形无声，从口从鼻而入，直犯脏腑，正气闭塞，邪气充斥，顷刻云亡，莫可救药。其受邪不甚者，热淫之气，浮越于某经，即显某经之症，各宜随其经而治之。大抵邪客阳明者为多。邪之所着，有自受，有传染，所感虽殊，其病则一。但疫之病状，与伤寒不同，伤寒发热，必兼恶寒，疫病始虽恶寒，既而发热，即不恶寒。伤寒自腠理而入，故宜用药汗之而解；疫病自口鼻而入，须邪内溃，方得表里融和，自然汗出而解，纵强发之，汗亦不解。伤寒汗解，不定发战，疫病汗解，定发战，伤寒不皆发斑，疫病多发斑。伤寒多暴发，疫病多恹恹数日，或渐加重，或忽然加重。伤寒不染人，疫病染人。伤寒初起，宜发表，疫病初起，宜疏利。其所同者，伤寒疫病传胃皆用承气汤辈，导邪而出。疫病初得之二、三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡尤甚，虽见头晕身痛，乃邪热浮越于经，不可认为伤寒汗之，但看舌上白苔如积粉，即与达原饮，药用槟榔疏利伏邪，扫除瘴气为君，浓朴破戾气所结，草果除伏邪盘错，皆辛烈气雄之品为臣，三味协力，直达巢穴，使邪气溃败，方得离经。热伤津液，用知母以滋阴，热伤荣气，用白芍以和血，黄芩清热，甘草和中。感轻者一、二剂自解。有三阳症见者，各加本经的药。如见少阳症加柴胡，阳明症加葛根，若渴者加石膏是也。如清晨服达原饮一剂，午前舌苔变黄，随现心腹痛满，大渴烦躁，此毒邪传胃，前方加大黄下之。烦渴少减，热去六、七，午后复烦渴发热，舌苔变黑生刺，鼻如烟煤，此毒邪大重，复瘀于胃，急投大承气汤下之。夜半热退，次早鼻黑苔刺如失。此因热甚，故传变速，用药不得不急，缓则不救，所谓急症急攻是也。治疫之大纲如此，吴又可，《瘟疫论》宜参。

疫邪传胃，阻碍正气，火积成热，因之舌苔生刺，心腹满痛，大渴烦躁，午后潮热。宜用承气逐邪，气行火泄，而热自除。若用芩、连、栀、柏，专务清热，热终不止。又病热日久，腹皮贴背，此宜调胃承气汤，如但用寒凉清热，有邪不除，耽误至死，误人不小。盖不知大黄与黄连均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一润一燥，一通一塞，相去远甚。疫邪以通行为治，若用黄连，反招闭塞，邪毒何由以泄，此以治杂病之法，治外感之道。

疫，病心下胀满，邪在里也。若纯用青皮、枳实、槟榔破气之品，殊谬。不知内壅气闭，原有主客之分，假令根于郁怒，肝气上升，饮食过度，胃气填塞，主气为病也。投香、砂、豆蔻、枳壳之类，升者即降，闭者即通。疫毒传胸，以致胀满，但得客气一除，本气自然升降，胀满立除，宜用小承气汤。

大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒，破结导滞，加以枳、朴者，不过佐使云耳。若纯用破气之品，津液愈耗，热结愈固，疫毒无门而泄，乃望其宽胸快膈，惑之甚矣。