# 医述 · 审证

- 书：[医述](https://aibookbar.cn/classics/book-599)（程杏轩 · 元）
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## 审证

\x经义\x诸风掉眩，皆属于肝，诸寒收引，皆属于肾，诸气 郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀 ，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病 肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液混浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。○脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实；脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗，得后利，则实者活。○神有余则笑不休，不足则悲。○气有余则喘咳上气，不足则息利少气。○血有余则怒，不足则恐。○形有余则腹胀，泾溲不利，不足则四肢不用。○志有余则腹胀飧泄，不足则厥。○怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，百病之生。○阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。（《素问》）

入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病患问所便。○何谓五夺？形肉已夺，是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也。○何谓五逆？热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也；病泄脉洪大，是二逆也；着痹不移， 破身热，脉偏绝，是三逆也；淫而夺形，身热，色夭然白，及后下血 ，是四逆也；寒热夺形，脉坚搏，是五逆也。（《灵枢》）

疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾∶春时有 首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。

（《周礼》）

从后来者为虚邪，从前来者为实邪，从所不胜来者为贼邪，从所胜来者为微邪，自病为正邪。（《难经》）

\x哲言\x千般灾难，不越三条∶一者经络受邪，入脏腑，为内因也；二者四肢九窍血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室金刃虫兽所伤也。○师持脉，病患欠者，无病也；脉之呻者，痛也；言迟者，风也；摇头者，里痛也；行迟者，表强也；坐而伏者，短气也；坐而下一脚者，腰痛也；里实护腹如怀卵者，心痛也。（张仲景）

医之审病，如吏之审案，望闻即两造具备，察言观色之时，问而笔之，供词也，切则考鞫亲切而论治，为判断发落矣。（韩飞霞）

疗病先察病机，五脏未虚，六腑未竭，血脉未乱，精神未散，服药必活。若病已成，可得半愈。病势已剧，命将难存。（《汤液本草》）

极闸人定议病式∶某年、某月、某地、某人。年纪若干，形之肥瘦长短若何？色之黑、白、枯润若何？声之清浊、长、短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效？某药不效？时下昼夜孰重？寒热孰多？饮食喜恶多寡？二便滑涩有无？脉之三部九候，何候独异？二十四脉中，何脉独见？何脉兼见？其证或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，根据经断为何病？其标本先后何在？汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施？其药宜用七方中何方？十剂中何剂？五气中何气？五味中何味？以何汤名为加减和合？其效验定于何时？一一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。（《寓意草》）

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴须当辨，九因脉证察阴阳，十从气味神章见，定见虽然事不难，也须明哲毋招怨。○六变者，表、里、寒、热、虚、实也。明此六者，万病皆指诸掌矣。

以表言之，则风、寒、暑、湿、燥、火感于外者是也；以里言之，则七情、劳欲、饮食伤于内者是也。寒者阴之类，或为内寒，或为外寒，寒者多虚；热者阳之类，或为内热，或为外热，热者多实。虚者正气不足也，内出之病多不足；实者邪气有余也，外入之病多有余。○湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热。燥从阳者因于火，燥从阴者因于寒。热则伤阴，必连于脏；寒则伤阳，必连于经。（《景岳全书》）

《释经》说∶地、水、火、风和合成人。凡人火气不调，举身蒸热；风气不调，全身强直，诸毛孔闭塞；

水气不调，身体浮肿，气满喘粗；土气不调，四肢不举，言无音声。火去则身冷，风去则气绝，水竭则无血，土散则身裂。（《千金方》）

病认不真，则静坐思之，总于望、闻、问、切四者中搜求病机，必有得心之处，胸中了了，用药方灵。若终于疑惑，而勉强投方，窃恐误人性命。○外感、内伤，为证治两大关键。然去其所本无，复其所固有，两言可尽之也。盖六淫外袭，身中气血，日失和平，一切外感有余之证，有须汗、吐、下、和之治，皆是去其所本无也。若七情受伤，腑脏有损，身中气血，日就亏耗，一切内伤不足之证，有须滋填补之治，皆是复其所固有也。（《吴医汇讲》）

内伤发热，时热时止；外感发热，热盛无休。内伤则手心热，外感则手背热。内伤则饮食无味，外感则鼻塞不通。内伤恶寒，得暖便解；外感恶寒，絮火不除。内伤头痛，乍痛乍歇；外感头痛，连痛无停。内伤恶风，不恶甚风，反恶隙风；外感恶风，见风便恶。内伤有湿，或不作渴，或心火乘肺，亦作燥渴；外感须二、三日外，表热传里，口方作渴。内伤则热伤气，四肢沉困无力，倦怠嗜卧；外感则风伤筋，寒伤骨，一身筋骨疼痛。内伤则短气不足以息，外感则喘壅气盛有余。内伤则气口脉盛，多属不足，宜温、宜补、宜和；外感则人迎脉盛，多属有余，宜汗、宜吐、宜下。○百病昼则增剧，夜则安静，是阳有余，乃气病而血不病也；夜则增剧，昼则安静，是阴有余，乃血病而气不病也。昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也；昼则安静，夜则发热，是阳气下陷入阴中也；昼则发热烦躁，夜亦发热烦躁，是重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴。夜则恶寒，昼则安静，是阴血自旺于阴分也；夜则安静，昼则恶寒，是阴气上溢于阳中也；夜则恶寒，昼亦恶寒，是重阴无阳，当急泻其阴，峻补其阳。昼则恶寒，夜则烦躁，饮食不入，名曰阴阳交错者死。○凡病阴证，则身静重，语无声，气难布息，目睛不了了，呼吸往来不利，口鼻气息皆冷，水浆不入，二便不禁，面上恶寒有如刀刮；

阳证，则身动轻，语有声，目睛了了，呼吸能往能来，口鼻气息皆热。（李东垣）

凡病开目喜见人者属阳也，闭目不欲见人者属阴也。多睡者阳虚阴盛也，无睡者阴虚阳盛也。喜明者属阳，元气实也；喜暗者属阴，元气虚也。睡向壁者属阴，元气虚也；睡向外者属阳，元气实也。（《万病回春》）

大寒而甚，热之不热，是无火也；热来复去，昼见夜伏，夜发昼止，时节而动，是无火也。大热而甚，寒之不寒，是无水也；热动复止， 忽往来，时动时止，是无水也。内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食入反出，是无火也。暴注下迫，食不及化，是无水也；溏泄而久，止发无恒，是无火也。故心盛则生热，肾盛则生寒；肾虚则寒动于中，心虚则热收于内。（王太仆）

既有真阴、真阳，何谓假阴、假阳？如大热发躁，口渴舌燥，非阳证乎？视其人面色浮赤，切其脉尺弱无力，寸关豁大无伦，此系阴盛于下，逼阳于上，假阳之证也。治以假寒之药，从其性而折之，顷刻平矣。如恶寒不离复衣，手足厥冷，非阴证乎？视其人面色沉滞，切其脉涩，按之细数有力，此系假寒之证，寒在皮肤，热在骨髓也。治以辛凉之剂，温而行之，一汗愈矣。凡此皆因真气不固，故假者得以乱其真。假阳者，不足而示之有余；假阴者，有余而示之不足。既已识其假矣，而无术以投其所欲，彼亦扦格不入。《经》曰∶必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使去邪而归于正矣，○东垣以手扪热，有三法∶轻手扪之则热，重手按之则不热，是热在皮毛血脉也；重按筋骨之间则热，轻手扪之则不热，是热在骨髓也；轻手扪之则不热，重手按之亦不热，不轻不重按之而热者，是热在筋骨之上皮毛血肉之下，肌肉之间，正内伤劳倦之热也。余于内伤真阴者，以手扪热，亦有二法，扪之烙手，骨中如炙者，肾中之真阴虚也；扪之烙手，按之筋骨之下，反觉寒者，肾中之真阳虚也。（赵氏《医贯》）

直中阴证，大势阴盛阳虚；传经阳证，大势阳盛阴虚；疟证，大势阴阳更盛更虚；内伤证，大势阴阳偏盛偏虚，不可同语。（喻嘉言）

《经》云∶阴虚出盗汗。阴，言手太阴也；虚言肺气虚也。又云∶阴虚发夜热。阴，言足太阴也；虚，言脾气虚也。同曰阴虚，而其中有手足太阴之分，虽名曰阴虚，而实是脾肺气虚之证。无如历代医师，从未注明其义，误以脾肺气虚，认为肾水不足，而用滋阴降火之剂，朝夕重阴下逼，逼至土困金败，便溏、声嘶，置之死地而不悟者，只此两个阴字。拘文牵义，以讹传讹，自古迄今，普天之大，不知日杀凡几，良堪痛哉！（杨乘六）

面赤一证，劳损颧红，发于午后者，阴虚也；格杨浮赤，厥利脉微者，阳虚也。赤色深重，潮热便硬者，里实也；赤色浅淡，恶寒无汗者，表实也。（《医宗金鉴》）

阴虚足冷，面必燥热，手必蒸烦，脉必涩数，盖火炎于上而不归经故也。若略取一静，火得归经，而即凉矣。阳虚足冷，虽以烈火御之，犹不止也。火虚之病，身多恶寒，亦有发热者，其热或夜作昼止，或昼热夜无，时节而动身。然虽发热，而手足必冷，脉必微弱，或沉而无力为别也。（罗赤诚）

凡人素有病，若劳碌动作，反觉精神强健者，此乃阴火沸腾，扶助于内，不觉元气之不足也；若静养调适，反觉神倦气弱者，此阴火退，阳气复，本相露故也。○内伤清阳下陷，阴火上升，若用寒药，阳愈陷，火愈炽，火寻窍出。虚者受之，或目痛，或耳聋，或齿痛，从其虚而散也。（周慎斋）

病从孔窍入，亦从孔窍出。汗之，下之，利之，吐之，因其势而导之之法也。其有不从二阴、汗孔及口出者，或红汗而愈，或喷嚏而愈，或鼻生疮而愈，此邪之从鼻出者也。从目出者，目肿而愈；从耳出者，耳聋而愈。此邪之自觅门径以退者也。清阳出上窍，浊阴出下窍，得真气为之驱逐，其病退也不难矣。○气血在人身无处不到，然其常流走者，惟经络 谷皆浸灌而盈者也。流走者，邪不能侵，侵则实时驱逐，易病而易愈也；

浸灌之处，邪气能伏，非积久莫能为害，非为害亦莫能自觉，故其驱逐也较难。若疫邪之伏于膜原，疟邪之中于风府，痈疽之逆于肉理，其类不一，非溃堤决防，莫之能出，何从得其未病而治之乎？其他痼疾沉 ，指不胜屈，非发时莫之能治，治亦未必能断根，医者当识。○人身筋骨肌肉空处，无往而非血气。行则血走其空，故筋骨实而肌肉荣，经络相为流通，血气各得其平， 谷自无所欠缺；血一留滞，则中有瘀处，上流阻而下流虚，内伤诸证，由此生焉。丹溪以为百病本于痰，因此省悟其源自瘀血起也。予故谓内伤之病，皆由于瘀血。○大病瘥后，肌肉浮肿，无他痛楚，谓之气复，乃气到血不到，阳速而阴迟故也。不必施治，俟血渐生，而肿自已。非有喘咳、腹满、尿涩诸证，未可妄作水治。○病盛脉盛者，可攻而愈；病衰脉衰者，可调而愈；

病衰脉盛者，可养而愈；病盛脉衰者，治亦难愈。○死于实，由闭塞；死于虚，由亏损。营卫不行，九窍不通者，闭塞死也。皮、肉、脉、筋、骨皆无所伤，惟是气血郁结焉。汗不出，则腠理闭塞；二便阻，则水谷闭塞；息不利，则清窍闭塞。汗之、下之、吐之，皆所以通闭塞也。大骨枯槁，大肉陷下者，亏损死也。皮、肉、脉、筋、骨皆已受伤，渐至气血竭尽则死矣。○实死急，虚死缓，实死之状恶，虚死之状善；实死者形不脱，虚死者形脱；

实死者多由医误，虚死者多由自戕。知其所以死之故，则知所以起死之诀也。（《医参》）

《经》曰∶五实死，五虚死。夫五实谓五脏俱太过，五虚谓五脏俱不及。言此二证皆死，非谓必死也，谓不救则死，救之不得其道亦死也。其下复言∶浆粥入胃，则虚者活；身汗后利，则实者活。此两条是前二证之治法，后人不知，只作辨验生死之断句，直谓病患有此则生，无此则死，虚者听其浆粥自入，实者听其自汗自利，委之死地，岂不谬哉！夫浆粥入胃而不注泄，则胃气和，胃气和则五虚皆实，是以生也；汗以泄其表，利以泄其里，并泄则上下通，上下通则五实皆启，是以生也。（《儒门事亲》）

《经》曰∶邪之所凑，其气必虚。又曰∶不治其虚，安问其余。又曰∶治病必求其本。诚医旨之格言也。假如停滞发热，脸红发燥，似有余也，然究其本，乃脾胃气虚，不能传化，则虚乃其本也，理宜推扬谷气，助脾运化，设徒从标攻克，则内伤之患，接踵而至。又如伤风感冒，壮热头痛，虽似有余，然即《内经》所谓，邪气胜则实，实因卫气不固所召也，若纯用猛剂发散，则表气愈虚，外邪之乘，何时而已？更如咳嗽喘促，烦躁不安，肺气热盛，似有余也，然究其源，非水虚不能制火，即火虚虚阳上浮，设从标理肺为事，虽暂愈而发愈甚。故凡外凑有余之病，即本经正气不足之时，若不从源调治，正当不足而更不足之，虚者日虚，危亡继其后矣。（《冯氏锦囊》）

大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻衔冤。阴证似阳，清之必死；阳证似阴，温之转伤。盖积聚在中，实也，甚则嘿嘿不欲言，肢体不欲动，或眩晕眼花，或泄泻不实，皆大实有羸状，正如食而过饱，反倦怠嗜卧也；脾胃损伤，虚也，甚则胀满而食不得入，气不得舒，便不得利，皆至虚有盛候，正如饥而过时，反不思食也。脾肾虚寒，正阴证也，阴盛之极，往往格阳，面目红赤，唇裂谵语，扬手掷足，有似乎阳，正如严冬惨肃，而水泽腹坚，坚为阳刚之象也；邪热未解，真阳证也，阳盛之极，往往发厥，厥则口鼻无气，手足逆冷，有似乎阴，正如盛夏炎灼，而林木流津，津为阴柔之象也。（《医宗必读》）

热在上焦，咽干口糜；热在中焦，心烦口渴；热在下焦，便闭溺赤。（《医学入门》）

人身有宗气、营气、卫气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气，而宗气尤为之主。及其为病，则为冷气、滞气、上气、逆气、气虚，诸变证矣。无病之时，宜保之、养之、和之、顺之。病作之时，当审其何经、何证，寒热虚实，而补泻之。（《医方集解》）

病患自言冷气从下而上者，此上升之气，自肝而出，中挟相火，其热为甚，自觉其冷，非真冷也，此火极似水，阳亢阴微，故见此证。冷生气者，高阳生之谬言也。《局方发挥》凡中气实则虚，谓能运动故也；虚则实，谓成填滞故也。

气滞则神困，实由于中气之不足，故急须补中益气，但使实其所虚，自能虚其所实，脾气一醒，何精神之不可顿倍也？（程郊倩）

凡病微者可祛，盛者难救。故治病当视其微盛，以别其安危，毋徒泛视而轻断也。微者血气未损，第邪扰动于内，故一伐邪而正气自复，病亦易祛；盛者血气先衰，邪气内炽，将扶正欤？适以助邪而正不能扶；将伐邪欤？适以损正而邪不可伐。邪日盛而正日衰，如之何其可救也？（余午亭）

论病不易，论证尤难，而证中论证，难之又难也。凡有病必有证，有证必有论，论清则证明，证明则病易疗，非可以模棱两端，取效于疑似之间也。如心痛、腰空、脊强、寒热、逆气、内结诸证，认病不的，愈治愈深。夫心痛之病，始究胃气，继责心包血少，养血不应，理气不效，不知阴维为病，苦心痛也。腰空之病，悉认肾虚，及至补肾，亦不应手，不知带脉为病，腰溶溶如坐水中也。脊强之病，均认太阳，非寒即湿，散寒驱湿，漠不相关，不知督脉为病，脊强反折也。寒热之病，外感认作少阳，内伤认作少阴，和解不瘥，滋降不痊，不知阳维为病，苦寒热也。逆气之病，有平肝泄肺者，有理气降气者，用俱不验，不知冲脉为病，气逆里急也。

内结之病，有不知名状者，有不知治疗者，不知任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚也。（《医学阶梯》）

内伤久病，必转病而后阳气活动，脉弦转疟方愈，脉缓转痢方愈，肺脉不足，转伤风、咳嗽方愈。寒热似疟，是少阳经阳气通也；红白似痢，是阳明经阳气通也；伤风、咳嗽，是太阳经阳气通也。阳气通则病自退。

（查了吾）

凡诊病，不问三常，不知比类，不察神志，不遵圣训，故犯无忌，医之过也。○凡医不能察识营卫受病浅深，虚实寒热，先后之变，白首有如童稚，不足数也。（《医门法律》）