# 医学衷中参西录 · 1．临症随笔 - 书：[医学衷中参西录](https://aibookbar.cn/classics/book-584)（张锡纯 · 清） - 来源：公有领域古籍数字化文本（584-医学衷中参西录.txt） > 本文档由 [aibookbar.cn](https://aibookbar.cn) 生成，HTML 版见 [https://aibookbar.cn/classics/book-584/352](https://aibookbar.cn/classics/book-584/352)。 ## 1．临症随笔 盐山范××，年五十余，素有肺痨，发时咳嗽连连，微兼喘促。仲夏末旬，喘发甚剧，咳嗽昼夜不止，且呕血甚多。延医服药十余日，咳嗽呕血，似更加剧，惫莫能支。适愚自沧回籍，求为延医，其脉象洪而微数，右部又实而有力，视其舌苔白浓欲黄，问其心中甚热，大便二三日一行，诊毕，断曰∶此温病之热，盘据阳明之府，逼迫胃气上逆，因并肺气上逆，所以咳喘连连，且屡次呕血也。治病宜清其源，若将温病之热治愈，则咳喘、呕血不治自愈矣。其家人谓，从前原不觉有外感，即屡次延医服药，亦未尝言有外感，何以先生独谓系温病乎？答曰∶此病脉象洪实，舌苔之白浓欲黄，及心中之发热，皆为温病之显征。其初不觉有外感者，因此乃伏气化热而为温病。其受病之原因，在冬令被寒，伏于三焦脂膜之中，因春令阳盛化热而发动，窜入各脏腑为温病。亦有迟至夏秋而发者，其症不必有新受之外感，亦间有薄受外感不觉，而伏气即因之发动者，《内经》所谓∶“冬伤于寒，春必病温”者，此也。遂为疏方∶生地（二两） 生石膏（一两） 知母（八钱） 甘草（一钱） 广犀角（三钱另煎兑服） 三七（二钱细末用水送服） 煎汤两茶盅，分三次温饮下，一剂而诸病皆愈。又改用玄参、贝母、知母、花粉、甘草、白芍诸药，煎汤服。另用水送服三七末钱许，服两剂后，俾用生山药末煮粥，少加白糖，每次送服赭石细末钱许，以治其从前之肺痨。若觉热时，则用鲜白茅根四五两，切碎煮两三沸，当茶饮之。如此调养月余，肺痨亦大见愈。 \x按\x∶吐血之症，原忌骤用凉药，恐其离经之血得凉而凝，变为血痹虚劳也。而此症因有温病之壮热，不得不用凉药以清之，而有三七之善化瘀血者以辅之，所以服之而有益无弊也。 盐山王××，年近六旬，自孟夏患痢，延医服药五十余剂，痢已愈而病转加剧，卧床昏昏有危在旦夕之虞。此际适愚自沧回籍，求为延医，其脉左右皆洪实，一息五至，表里俱觉发热，胁下连腹，疼痛异常。其舌苔白浓，中心微黄，大便二三日一行。愚曰∶“此伏气化热而为温病也。当其伏气化热之初，肠为热迫，酝酿成痢与温俱来。然温为正病，痢为兼病。医者但知治其兼病，而不知治其正病，痢虽愈而温益重。 绵延六十余日，病者何以堪乎？”其家人曰∶“先生之论诚然，特是既为温病，腹胁若是疼痛者何也？将勿腹中有郁积乎？”答曰∶“从前云大便两三日一行，未必腹有郁积。以脉言之，凡温病之壮热，大抵现于右脉，因壮热原属阳明胃府之脉，诊于右关也，今左部之脉亦见洪实，肝胆之火必炽盛，而肝木之气，即乘火之炽盛而施其横恣，此腹胁所以作疼也。”遂为开大剂白虎加人参汤，方用生石膏四两，人参六钱以滋阴分。为其腹胁疼痛，遵伤寒方例，加生杭芍六钱，更加川楝子六钱，疏通肝胆之郁热下行，以辅芍药之不逮。令煎汤三茶盅，分三次温饮下。降下粘滞之物若干。持其便盆者，觉热透盆外，其病顿愈，可以进食。 隔二日腹胁又微觉疼，俾用元明粉四钱，净蜜两半，开水调服，又降下粘滞之物若干，病自此全愈。 愚孙，年九岁，于正月下旬感冒风寒，两三日间，表里俱觉发热。诊其脉象洪实，舌苔白浓。问其大便两日未行，小便色黄。知其外感之实热，已入阳明之府。为疏方∶生石膏（二两） 知母（六钱） 连壳（三钱） 薄荷叶（钱半） 甘草（二钱） 晚六点时煎汤两茶盅，分两次服下，翌晨热退强半。因有事他出，临行嘱煎渣与服。阅四日来信言，仍不愈。按原方又服一剂，亦不见轻。斯时，头面皆肿，愚遂进城往视，见其头面肿甚剧，脉象之热较前又盛，舌苔中心已黄，大便三日未行。为疏方∶生石膏（四两） 玄参（一两） 连壳（三钱） 银花（三钱） 甘草（三钱） 煎汤三茶盅，又将西药阿斯匹林三分，融化汤中，分三次温服下。头面周身微汗，热退肿消，继服清火养阴之剂两剂以善其后。 又邻村李姓少年，亦同时得大头瘟症，医治旬日，病益剧，亦求愚治。其头面连项皆肿，心中烦躁不能饮食，其脉象虽有热，而重按无力。盖其旧有鸦片嗜好，下元素虚，且大便不实，不敢投以大凉之剂。为疏方∶玄参（一两） 花粉（五钱） 银花（五钱） 薄荷（钱半） 甘草（钱半） 煎汤一大盅，送服阿斯匹林二分，头面周身皆出汗，病遂脱然全愈。 邻村孙××，年三十许，自初夏得喘症。动则作喘，即安居呼吸亦似迫促，服药五十余剂不愈。医者以为已成肺痨诿为不治。闻愚回籍求为延医，其脉浮而滑，右寸关尤甚，知其风与痰互相胶漆滞塞肺窍也。为开麻杏甘石汤∶麻黄三钱、杏仁三钱、生石膏一两、甘草钱半，煎汤送服苦葶苈子（炒熟）二钱，一剂而喘定，继又服利痰润肺少加表散之剂，数服全愈。 邻村刁××，年二十余，自孟冬得喘症。迁延百余日，喘益加剧，屡次延医服药，分毫无效。其脉浮而无力，数近六至，知其肺为风袭，故作喘。病久阴虚，肝肾不能纳气，故其喘浸剧也。即其脉而论，此时肺中之风邪犹然存在，欲以散风之药祛之，又恐脉数阴虚益耗其阴分。于是用麻黄三钱，而佐以生山药二两，临睡时煎服，夜间得微汗，喘愈强半。为脉象虚数，不敢连用发表之剂，俾继用生山药末八钱煮粥，少调白糖，当点心用，日两次，若服之觉闷，可用粥送服鸡内金末五分，如此服药约半月，喘又见轻。再诊其脉，不若从前之数，仍投以从前汤药方，又得微汗，喘又稍轻，又服山药粥月余全愈。 沧县王媪，年七旬有一，于仲冬胁下作疼，恶心呕吐，大便燥结。服药月余，更医十余人，病浸加剧。 及愚诊视时，不食者已六七日，大便不行者已二十余日。其脉数五至余，弦而有力，左右皆然。舌苔满布，起芒刺，色微黄。其心中时觉发热，偶或作渴，仍非燥渴。胁下时时作疼，闻食味则欲呕吐，所以不能进食。小便赤涩短少。此伤寒之热已至阳明之府，胃与大肠皆实，原是承气汤症。特其脉虽有力，然自弦硬中见其有力，非自洪滑中见其有力（此阴虚火实之脉），且数近六至，又年过七旬，似不堪承气之推荡。而愚有变通之法，加药数味于白虎汤中，则呕吐与胁疼皆止，大便亦可通下矣。病家闻之，疑而问曰∶“先生之论诚善，然从前医者皆未言有外感，且此病初起，亦未有头疼恶寒外征，何以竟成伤寒传府之重症？”答曰∶此乃伏气为病也。大约此外感，受于秋冬之交，因所受甚轻，所以不觉有外感，亦未能即病。而其所受之邪，伏于膜原之间，阻塞气化，暗生内热，遂浸养成今日之病。观此舌苔微黄，且有芒刺，岂非有外感之显征乎？遂为疏方∶生石膏（两半） 生山药（一两） 知母（五钱） 赭石（五钱） 川楝子（五钱） 生杭芍（四钱） 甘草（二钱） 煎汤两盅，分三次温服下。因其胁疼甚剧，肝木不和，但理以芍药、川楝，仍恐不能奏效，又俾用羚羊角一钱，另煎汤当茶饮之，以平肝泻热。当日将药服完，次晨复诊，脉象已平，舌上芒刺已无，舌苔变白色已退强半，胁疼亦大见愈，略思饮食，食稀粥一中碗，亦未呕吐，惟大便仍未通下。疏方再用天冬、玄参、沙参、赭石各五钱，甘草二钱，西药硫酸镁二钱（冲服），煎服后，大便遂通下，诸病皆愈。为其年高病久，又俾服滋补之药数剂以善其后。 此症之脉，第一方原当服白虎加人参汤，为其胁下作疼，所以不敢加人参，而权用生山药一两，以代白虎汤中之粳米，其养阴固气之力，又可以少代人参也。又赭石重坠下行，似不宜与石膏并用，以其能迫石膏寒凉之力下侵也。而此症因大肠甚实，故并用无妨，且不仅以之通燥结，亦以之镇呕逆也。 沧县李氏妇，年近三旬，月事五月未行，目胀头疼甚剧，诊其脉近五至，左右皆有力，而左脉又弦硬而长，心中时觉发热，周身亦有热时，知其脑部充血过度，是以目胀头疼也。盖月事不行，由于血室，而血室为肾之副脏，实借肝气之疏泻以为流通，方书所谓肝行肾之气也。今因月事久瘀，肝气不能由下疏泻而专于上行，矧因心肝积有内热，气火相并，迫心中上输之血液迅速过甚，脑中遂受充血之病。惟重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。遂为疏方∶怀牛膝（一两） 生杭芍（六钱） 玄参（六钱） 龙胆草（二钱） 丹皮（二钱） 生桃仁（二钱） 红花（二钱） 一剂目胀头疼皆愈强半，心身之热，已轻减。又按其方略为加减，连服数剂，诸病皆愈，月事亦通下。 天津李氏妇，年过四旬，患痢三年不愈，即稍愈旋又反复。其痢或赤或白或赤白参半，且痢而兼泻，其脉迟而无力。平素所服之药，宜热不宜凉，其病偏于凉可知。俾先用生山药细末，日日煮粥服之，又每日嚼服蒸熟龙眼肉两许，如此旬日，其泻已愈，痢已见轻。又俾于服山药粥时，送服生硫黄细末三分，日两次，又兼用木贼一钱，淬水当茶饮之，如此旬日，其痢亦愈。 奉天吕姓童子，年五岁，于季夏初旬，周身发热，至下午三句钟时，忽又发凉，须臾凉已，其热愈烈，此温而兼疟也。东医治以金鸡纳霜，数日病不少减。盖彼但知治其间歇热，不知治其温热，其温热不愈，间歇热亦不愈。及愚视之，羸弱已甚，饮水服药，辄呕吐，大便数日未行，脉非洪大，而重按有力。知其阳明之热已实，其呕吐者，阳明兼少阳也。为兼少阳，所以有疟疾。为拟方∶生石膏（三两） 生赭石（六钱） 生山药（六钱） 碎竹茹（三钱） 甘草（三钱） 煎汤一盅半，分三次温饮下。将药饮完未吐，一剂大热已退，大便亦通。至翌日复作寒热，然较轻矣。 投以硫酸规泥涅二分强，分三次用白糖水送下，寒热亦愈。 奉天马姓幼女，于午节前得温病，医治旬日病益增剧，周身灼热，精神恍惚，烦躁不安，情势危殆，其脉确有实热，而至数嫌其过数。盖因久经外感灼热而阴分亏损也。遂用生石膏两半、生山药一两（单用此二味，取其易服），煮浓汁两茶盅，徐徐与之。连尽两剂，灼热已退，从前两日未大便，至此大便亦通，而仍有烦躁不安之意。遂用阿斯匹林二分，同白糖钱许，开水冲化服之，周身微汗，透出白痧满身而愈。 或问∶外感之症，在表者当解其表，由表而传里者当清其里。今此症先清其里，后复解其表者何也？答曰∶子所论者治伤寒则然也。而温病恒表里毗连，因此表里之界线不清。其症有当日得之者，有表未罢而即传于里者，有传里多日而表症仍未罢者。究其所以然之故，多因此症内有伏气，又薄受外感，伏气因感而发。一则自内而外，一则自外而内，以致表里混淆。后世治温者，恒不以六经立论，而以三焦立论，彼亦非尽无见也。是以愚对于此症有重在解表，而兼用清里之药者，有重在清里而兼用解表之药者，有其症似犹可解表，因脉数烦躁，遂变通其方，先清其里而后解其表者。如此则服药不至瞑眩，而其病亦易愈也。下列所治之案，盖准此义。试观解表于清里之后，而白痧又可表出，是知临症者，原可变通因心，不必拘于一端也。 \x病者\x 刘××，年二十五岁，寄居天津。 \x病名\x 脏腑瘀血。 \x病候\x 其先偶患大便下血甚剧，西医于静脉管中注射以流动麦角膏其血立止。而血止之后已月余矣，仍不能起床，但觉周身酸软无力。饮食不能恢撤消量，仅如从前之半。大小便亦照常，而惟觉便时不顺利。 其脉搏至数如常，芤而无力，重按甚涩，左右两部皆然。 \x诊断\x 此因下血之时，血不归经，行血之道路紊乱，遽用药止之，则离经之血，瘀于脏腑经络之间。 盖麦角止血之力甚大，愚尝嚼服其小者一枚，陡觉下部会阴穴处有抽掣之力，其最能收闭血管可知。此症因其血管收闭之后，其瘀血留滞于脏腑之间，阻塞气化之流行。致瘀不去而新不生，是以周身酸软无力，饮食减少，不能起床也。此症若不急治，其周身气化阻塞日久，必生灼热。灼热久之，必生咳嗽，或成肺病，或成痨瘵，即难为调治矣。今幸为日未久，灼热咳嗽未作，则调治固易易也。 \x疗法\x 当以化其瘀血为目标。将瘀血化尽，身中气化还其流通之常，其饮食必然增加，身体自能撤消矣。 \x处方\x （旱三七细末三钱） 为一日之量，分两次服，空心时开水送下。 \x效果\x 服药数次后，自大便下瘀血若干，其色紫黑。后每大便时，必有瘀血若干，至第五日下血渐少，第七日便时不见瘀血矣。遂停服药，后未旬日，身体即健康如初矣。 \x病者\x 王××，年四十九岁。 \x病名\x 温病兼泄泻。 \x病因\x 丙寅仲春来津。其人素吸鸦片，立志蠲除，因致身弱。于仲夏晚间，乘凉稍过，遂得温病，且兼泄泻。 \x病候\x 表里俱壮热。舌苔边黄、中黑，甚干。精神昏愦，时作谵语。小便短涩，大便一日夜四五次，带有粘滞。其臭异常，且含有灼热之气，其脉左右皆洪长。重诊欠实，至数略数，两呼吸间可九至。 \x诊断\x 此纯系温病之热，阳明与少阳合病也。为其病在阳明，故脉象洪长；为其兼入少阳，故小便短少，致水归大便而滑泻。为其身形素弱，故脉中虽挟有外感之实热，而仍重按不实也。 \x疗法\x 当泻热兼补其正，又大剂徐徐服之，方与滑泻无碍也。 \x处方\x 生石膏（三两细末） 生山药（一两） 大生地（两半） 生杭芍（八钱） 甘草（三钱） 野台参（五钱） 煎汤三大盅，徐徐温饮下。一次只饮一大口，时为早六点钟，限至晚八点时服完。此方即白虎加人参汤，以生山药代粳米，以生地代知母，而又加白芍也。以白虎汤清阳明之热，为其脉不实故加人参；为其滑泻故以生山药代粳米；生地代知母，为其少阳之府有热；致小便不利而滑泻，所以又加白芍以清少阳之热，即以利小便也。 \x效果\x 所备之药，如法服完。翌晨精神顿爽，大热已退，滑泻亦见愈，脉象已近平和。因泻仍不止，又为疏方，用生山药一两、滑石一两、生杭芍五钱、玄参五钱、甘草三钱（此即拙拟之滋阴清燥汤加玄参也） 一剂泻止，脉静身凉，脱然全愈。 \x病者\x 胡××之幼子，年三岁。 \x病名\x 间歇热。 \x病因\x 先因失乳，饮食失调，泄泻月余，甫愈，身体虚弱，后又薄受外感，遂成间歇热。 \x病候\x 或昼或夜发灼无定时，热近两点钟，微似有汗，其热始解。如此循环不已，体益虚弱。 \x诊断\x 此乃内伤、外感相并而为间歇热。盖外感之症，在少阳可生间歇热；内伤之病，在厥阴亦生间歇热（肝虚者，恒寒热往来）。 \x疗法\x 证虽兼内伤外感，原宜内伤外感并治，为治外感用西药，取孺子易服；治内伤用中药，先后分途施治，方为稳妥。 \x处方\x （安知歇貌林一瓦） 为一日之量，分作三次，开水化服。将此药服完后，其灼必减轻，继用生地八钱，煎汤一茶杯，分多次徐徐温饮下，灼热当全愈。但用生地者，取其味甘易服也。 \x效果\x 先将安知歇貌林服下，每服一次，周身皆微有凉汗，其灼热果见轻减。翌日，又将生地煎汤，如法服完，病即霍然愈矣。盖生地虽非补肝虚正药，而能滋肾水以生肝，更能凉润肝血，则肝得其养，其肝之虚者，自然转虚为强矣。 \x病者\x 卢姓，盐山人。 \x病因\x 孟秋天气犹热，开窗夜寝受风，初似觉凉，翌日即大热成温病。 \x病候\x 初次延医服药，竟投以麻、桂、干姜、细辛大热之剂。服后心如火焚，知误服药，以箸探喉，不能吐。热极在床上乱滚，症甚危急。急来迎愚，及至，言才饮凉水若干，病热稍愈。然犹呻吟连声，不能安卧。诊其脉近七至，洪大无伦，右部尤甚。舌苔黄浓，大便三日未行。 \x诊断\x 此乃阳明胃府之热已实，又误服大热之剂，何异火上添油，若不急用药解救，有危在目前之虞。幸所携药囊中有自制离中丹（系用生石膏一两、朱砂二分制成），先与以五钱，俾用温开水送下，过半点钟，心中之热少解，可以安卧。俾再用五钱送服，须臾呻吟亦止。再诊其脉，较前和平。此时可容取药，宜再治以汤剂以期全愈。 \x处方\x 生石膏（三两） 知母（一两） 生山药（六钱） 玄参（一两） 甘草（三钱） 煎汤三盅，分三次温饮下。 \x效果\x 当日将药服完，翌日则脉静身凉，大便亦通下矣。 奉天宫某，年三十余，胸中满闷，常作呃逆，连连不止，调治数年，病转加剧。其脉洪滑有力，关前尤甚，知其心火炽盛，热痰凝郁上焦也。遂用朴硝四两、白矾一两，掺炒熟麦面四两，炼蜜为丸，三钱重，每服一丸，日两次，服尽一料全愈。盖朴硝味原咸寒，禀寒水之气，水能胜火，寒能治热，为治心有实热者之要品。《内经》所谓“热淫于内，治以咸寒”也。用白矾者，助朴硝以消热痰也。调以炒熟麦面者，诚以麦为心谷，以防朴硝白矾之过泻伤心，且炒之则气香归脾，又能防硝矾之不宜于脾胃也。