# 医学入门 · 脾胃虚实传变论

- 书：[医学入门](https://aibookbar.cn/classics/book-577)（李橚 · 明）
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## 脾胃虚实传变论

经曰∶胃、大肠、小肠、三焦、膀胱五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。九窍者，五脏之所主，然必得胃气乃能通利，胃气一虚，口目耳鼻俱为之病。其身热头痛，耳鸣目眩，沉重，为热所伤元气故也。阳气最恶烦劳，顺之则固。惟脾胃和，则谷气上升，为春夏令行而人寿；脾胃不和，则谷气下流，为收藏令行而人夭。凡十一脏，皆取决于胆，胆气升则余脏从之，胆气不升，则飧泄肠 。天食人以五气，地食人以五味，味藏于胃，以养五气，气或乖错，形何以存，故诸病从脾胃而生明矣。姑以胜衰者言之，胃中元气盛，则能食不伤，过时不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削。故面热者，胃病也，胃病则脾无所禀受，故亦从而病焉。脾病则下流乘肾（土克水），令人骨髓空虚乏力，足不能履地，是阴气重叠，阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。

然非正发汗也，用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺以助阳耳。夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，若火乘土位，其脉洪缓。更有身热心中不快之证，此阳气衰弱，当从升降浮沉补泻法中用药（详后用药法象）。

盖治病不达升降浮沉之理，虽愈亦幸耳。昔有病脾胃久衰，视听半失，淫雨阴寒，逾月不止，泄利体重肢节痛，大便泄下，小便闭，若用淡渗之剂，病虽即已，降之又降，是益其阴而重竭其阳，精神愈短。故必用升阳药，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风、甘草各五分，水煎稍热服，阳气升腾而疾去矣。又有脾胃虚损，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，食少气短怠惰，医以泻肝散下数行，而前疾愈甚，适当暑雨，素有黄证，所以增剧也，因立清神益气汤治之。茯苓、升麻各二分，泽泻、苍术、防风各三分，生姜四分，此数药能走经除湿热而不守，故不泻本脏肺与胃脾本中气之虚弱；青皮一分，生甘草、白芍、白术各二分，人参五分，此数药能守本而不走经，不走经者，不滋经络中之邪，守者能补脏之元气；黄柏一分，麦门冬、人参各二分，五味子三分，此药去时令浮热湿热。水煎，空心热服而愈，举此二者，以为证佐。

如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜也，以平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，泄泻，毛枯发落，从黄 建中汤。

苟脉缓而建中，脉弦而用平胃，则误矣。

脉虚血弱，摘四物汤一二味；脉弱气短，摘四君子汤一二味；或小便赤黄，从五苓散去桂，摘一二味，俱以本证中加之。如妨闷此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之，中焦用芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯。

如腹中窄狭及缩急者去之，及诸涩酸药，亦不可用。腹痛者加甘草、白芍。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也；甲己化土，此仲景之妙也。五苓散治渴而小便不利，无恶寒者不可用桂。不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄柏、知母。心脏热而窍不利者，导赤散。或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则里急，或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身，调理脾胃。于此五药中加减，无不应验，然终不能使人完复。

内伤以脾胃虚败为甚，酒色次之。凡虚损，脾胃盛者易复，脾胃弱者，只可半愈，故农樵终岁劳苦而不成伤，能纳能化，脾胃盛耳。

后或有因而再至者，亦由督任冲三脉（阴火）为邪，胃气虚弱之所致也。法须根据证加减，如执方疗病，非《素问》之旨也。经云∶至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠乘脾胃也，脉见浮大而弦，病或四肢烦躁，口苦舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热乘土，湿热相合，故烦躁闷乱；四肢，脾胃之末也，火乘之故发热；饮食劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。

心之神，乃真气之别名。今七神离形而脉中惟有火矣。善治斯疾，惟使心无凝滞。人或逢喜事，或天气暄和，或食滋味，或眼前见可爱事，则慧然无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。

忌用五苓散（亡津液），宜补其母于心与小肠中，以补脾胃之根蒂。甘温（白术）为主，苦寒（黄连）

为使，酸味（芍药）为之臣佐。以其心苦缓，急食酸以收之（此治心火不能生土，是为不及）；火旺则肺金受邪，金虚则以酸（补之）；以甘温、甘寒（芩、连、知、柏、生地之类）之剂于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。

火盛乘脾，亦为不及。心火者，阴火也，起于下焦，其丝系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。如脉见洪大，而烦渴气喘，是火大旺而气大衰也。阴火说自东垣，乃发《素问》之未发者也。

所胜妄行者，言心火旺能令母实。母者，肝木也，木旺则挟火而妄行，故脾胃先受之，或身体沉重，走注胁痛。盖湿热相搏，风热郁不得伸，附着于有形也；或多怒者，风热下陷于地中也；或目病内障，肝主血，开窍于目也；或妄见妄闻起妄心，夜梦亡人，或寒热往来，或四肢满闭，或淋溲便难转筋，皆肝木火盛而为邪也；或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或上热下寒，皆风热不得升长，而水火过于有形中也。

宜柴胡为君，防风、赤芍、甘草、桂枝为臣，猪苓、泽泻、茯苓、苍术、知母、黄柏、滑石、石膏、羌活、独活、川芎、细辛、蔓荆子为使，升麻为使。经云∶惟有阳明、厥阴不从标本从乎中。中乃不定之辞，非中外之中也。盖厥阴为十二经之领袖，主生化阴阳；足阳明为十二经之海，主经营气血，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推，欲人知百病皆由脾胃而生也，厘毫之失，灾病立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也，后之处方者，当从此法加时令药。如长夏则补脾胃泻阴火，升阳汤是也。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，大禁渗泄滋阴之味，亦有从权而用黄柏、知母，为督任冲三脉盛也。

所生受病者，由土弱不能生金，反受火水之邪，而清肃之气伤。或胸满少气，短气气上，精神少而倦惰，惨惨常不乐，皆阳气不足而阴有余也，或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。

脾不克化，郁而为痰，变生咳喘眩晕等证。治宜人参为君，白术、芍药为佐，橘皮、青皮以破滞气，桑白皮、甘草、木香、槟榔、五味子为佐，桂枝、桔梗为引用。

所不胜乘之者，水乘木之妄行，而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰为嗽为涕为嚏，为水出鼻，自入则为溺多，为恶寒也。

治宜干姜为君，白术、附子、肉桂为臣、茯苓、猪苓、泽泻为佐使。

一说下元土盛克水，致督任冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾而乘脾肺，故痰唾出于口也；下行为阴汗，为外肾冷，为足不任地，为腰脊背胛脚下隐痛；或水附木势而上为眼涩、为眵、为冷泪，此皆肺金之虚，而寡于畏也。夫脾胃不足，皆为血病，故九窍不通。诸阳气根于阴血，阴受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也。

阳分奇，阴分偶，泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分；末用辛甘温药，按其升药，使不发散于阳分，而令走于九窍也。升降浮沉说∶天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。天气旺于寅，寅者，引也。立春少阳之气，始于泉下，引阴升而在天，草木甲坼；立夏少阴火炽，草木盛茂，此谓天以阳生阴长，经言岁半以前，天气主之，在乎升浮也。地气旺于申，立秋太阴之气始得大伸，自天而下降彻地，则品物咸殒；立冬少阴之气伏于泉下，冰水地坼，此所谓地以阳杀阴藏，经言岁半以后，地气主之，在乎降沉也。

春温、夏暑、秋凉，冬冷，正气之序，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，故曰履端于始序则不愆。人之呼吸升降，放象天地，饮食入胃，气先归脾肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，乃浊阴为地者也。

损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，百病皆起。又有久升而不降者，亦病焉。于此求之，则履端之义明矣。

经云∶食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑。且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；

升者，克塞头顶，则九窍通利也。若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲卧，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。经云∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺。病患饮入胃，遽觉至脐下便欲小便。由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气太盛，其理甚易知也。况脾胃病则当脐有动气，按之牢，若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作辨（明矣）。