# 温病正宗 · 十八、论温热症辨似要义

- 书：[温病正宗](https://aibookbar.cn/classics/book-541)（王德宣 · ）
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## 十八、论温热症辨似要义

凡病俱以虚实寒热四字为大纲，温热症何独不然？但虚实寒热之真者易辨，似者难辨。有实症似虚，虚症似实，热症似寒，寒症似热者，不可不细辨也，故特逐论而详述之。

所谓实症似虚者，即以表症论之，头痛发热，邪在表也。其脉当浮，症当无汗，而反自汗，脉无力，用发表药，而身反疼痛，则似虚矣。故人惑于多自汗，而误用桂枝汤者有之；惑于脉无力，而引仲景《太阳篇》发热恶寒脉微弱为无阳，而误用小建中汤者有之；惑于身疼痛，而引仲景若不瘥，身体疼痛，当温其里，误用四逆汤者有之。不知伏邪之在表，其自汗者，邪热自里蒸出于表，非表虚也；其脉无力者，热主散漫，散漫则脉软，非比寒主收敛而脉紧也；身体反疼者，伏邪自里而渐出于表，非比阳虚不任发表也。此在表之实症似虚者也。

又以半表半里论之，寒热往来，胸胁满，邪在半表半里也。其脉当弦，其口当渴，而脉反沉，口不渴，则似寒矣。

故人惑于脉沉，而以胸胁满为太阴，口不渴为内寒，而误用理中汤，不知伏邪之半表半里，其脉沉者，邪伏于膜原而未出表，故脉不浮，非阳虚也。其不渴者，邪未传变，未入胃腑，故不能消水，非内寒也。此半表半里之热症似寒者也。

又以里症论之口燥咽干不得卧，邪在里。其脉当洪，其身当热，其盒饭结，而脉反沉微涩弱，身反四肢厥冷，大便自利，则全似虚寒矣。人惑于脉微涩弱，而用参 者有之；惑于厥逆，而用桂附者有之；惑于自利，而用参、术、干姜者有之。

不知伏邪在里，其脉沉微涩弱者，乃邪热结于肠胃，气不达于营卫也；其身反厥冷者，邪热结于里，而不达于外，气结于下，而不通于上也；其自利者，乃热结旁流也。此在里之实症似虚、热症似寒者也。

总之，温热为伏火，与风寒之寒因大异。故脉症虽有似虚似寒之时，而一一辨其为温热症，则属邪盛而反见虚寒之假象，明眼人不当为其所惑也。

所谓虚症似实者，即以表症论之，头痛、发热、身疼痛、自汗、脉浮大，邪在表也。而屡用清凉表散，其症不减者，非药力之不专，乃正气不能使药力达表，阴液不能随阳气作汗也。此伏邪在表时，虚症之似实者也。气虚者，加参 于表药中即汗；阴虚者，加润剂于表药中即汗。若不知其气血之两亏，而宣表不已，势必暴厥而脱。

更以半表半里论之，胸胁满、耳聋、呕吐、如疟状、脉弦，邪在半表半里也。而屡用和解消导，其症更加者，非药力之不到，乃中焦脾胃伤而气不运，肝阴伤而火更燥也。此伏邪在半表半里时，虚症之似实者也。必合四君、六君（人参、白术、茯苓、甘草、姜、枣，为四君子汤，加陈皮、半夏，名六君子汤）于和解药中，合四物（当归、生地、芍药、川芎）于清解药中，始能战汗而解。若更消导清解不已，必至胃气绝而死。

更以里症论之，舌苔黄黑裂燥芒刺、胸腹胁脐硬痛，大小便闭、六脉数大，邪在里也。而屡用攻利药，或总不得利，或利后愈甚，乃正气不能传送肠胃，血液不能滋润肠胃，非药力之不峻也。此伏邪传里时，虚症之似实者也。气虚者，助胃以资传送；血枯者，养阴以藉濡滑。气行津化，方得通利。若不知其亏竭，而恣意攻利，必昏沉痿顿而死。

总之，药不中病，则伤正气。伤其下，则正气浮越而上逆；伤其中，则正气虚散而外越。脉症虽有似实似热之时，而一询其来路，若已治之太过，则属气从内夺，正气夺则虚，明眼人当不为其所惑也。

夫一症而虚实互异，用药稍误而生死攸分，将以何者为辨症之把柄乎？曰∶以下列五辨法辨之，则了然矣。而更以曾经误治、与未经误治，辨其伏邪之为实为虚，为实中夹虚，为虚中夹实，则得其大纲，而更得其细目，然后似是而非之症，断不能惑矣。余于各论条下，每症细辨其虚实，而此先详言以通论之者，则以散见诸条，尚恐忽略，故首先总论其吃紧处也。至若寒极似热，则惟伤寒诸症有之，而为温热症之所绝无，故不论及。