# 伤寒论注 · 四逆汤证上

- 书：[伤寒论注](https://aibookbar.cn/classics/book-474)（柯琴 · 清）
- 来源：公有领域古籍数字化文本（474-伤寒论注.txt）

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## 四逆汤证上

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落而成之耳。

此是伤寒证。然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，不犯太、少二阳，故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热，尚可救其里寒。

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表。汗生于谷，汗出阳亡，藏寒而生满病也。

下利腹胀满，身体疼痛，先温其里。

伤寒下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。

下利是里寒，身痛是表寒。表宜温散，里宜温补。先救里者，治其本也。

病发热头疼，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

此太阳麻黄汤证。病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。

邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

大汗则亡阳，大下则亡阴，阴阳俱虚，故厥冷。但利非清谷，急温之，阳回而生可望也。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也。内拘急而下利，里寒已发，四肢疼而厥冷，表寒又见矣。可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

呕而发热者，小柴胡证。此脉弱而微热，非相火明矣。内无热，故小便利；表寒虚，故见厥；是膈上有寒饮，故呕也。伤寒以阳为主，阳消阴长，故难治。

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣。小便复利而大汗出，是门户不要，玄府不闭矣。

所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却也。

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

此吐利非清谷，汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。

自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。

若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆；以其脉微为无血，当仍加人参以通之也。

上论四逆脉证。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止、脉不出者，通脉四逆汤主之。

此寒热相半证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒面赤，阳郁在表也；咽痛利止，阳回于内也。腹痛干呕，寒热交争也。温里通脉，乃扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病患必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳，阳在上也。因其戴阳，故郁冒而汗出；因其下虚，故下利清谷而厥逆。热微厥亦微，故面亦少赤。此阴阳相等，寒热自和，故易愈。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。

吐利止而脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

四逆汤∶甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用去皮破八片）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

通脉四逆汤∶甘草（二两，炙） 附子（大者一枚，生用去皮破八片） 干姜（三两，强人可四两）

上三味，以水三升，煮取二升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者去葱，加芍药二两。呕者加生姜二两。咽痛去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者乃服之。

通脉四逆加猪胆汁汤∶前方加猪胆汁一合。余同前法。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治。

寸脉沉迟，气口脉平矣。下部脉不至，根本已绝矣。六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，利下不禁。

咽喉不利，水谷之道绝矣。

汁液不化而成脓血，下濡而上逆。此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。

麻黄升麻汤∶麻黄（二两半，去节） 升麻（一两一钱） 当归（一两一钱） 黄芩 葳蕤（各六铢） 芍药 知母（十八铢） 天冬（去心） 桂枝（去皮） 干姜 甘草（炙） 石膏（碎绵裹） 白术 茯苓（各六钱）

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。