# 伤寒论注 · 承气汤证

- 书：[伤寒论注](https://aibookbar.cn/classics/book-474)（柯琴 · 清）
- 来源：公有领域古籍数字化文本（474-伤寒论注.txt）

> 本文档由 [aibookbar.cn](https://aibookbar.cn) 生成，HTML 版见 [https://aibookbar.cn/classics/book-474/26](https://aibookbar.cn/classics/book-474/26)。

## 承气汤证

伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头痛身热者，与承气汤。

受病后，便不大便，胃家实也。至六七日而头痛身热不解，足见阳气之重，其不恶寒反恶热更可知矣。此太阳阳明合病，已合阳数之期而不愈者，当知不大便之病为在里，不必拘头痛身热之表为未解也。所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之即愈，可不知要害乎？

病患烦热，汗出则解，又如疟状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，与承气汤。

烦热自汗似桂枝证，寒热如疟似柴胡证。然日晡潮热，期属阳明。而脉已沉实，确为可下，是承气主证主脉也。当与不大便六七日，互相发明。

太阳病三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

病经三日，已经发汗，阳气得泄则热当解而内热反炽，与中风翕翕发热不同。必其人胃家素实，因发汗亡津液，而转属阳明也。三日正阳明发汗之期。此太阳证已罢，虽热未解，而头不痛、项不强、不恶寒、反恶热，可知热已入胃，便和其胃，调胃之名以此。日数不必拘，要在脉证上讲求。

发汗后恶寒者，虚故也，不恶寒反恶热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

虚、实俱指胃言。汗后正气夺则胃虚，故用附子、芍药，邪气盛则胃实，故用大黄、芒硝。此自用甘草，是和胃之意。此见调胃承气，是和剂而非下剂也。

若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。

承者，顺也。顺之则和。少与者，即调之之法。

伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。

妄吐而亡津液，以致胃实而腹胀，吐后上焦虚可知。腹虽胀满，病在胃而不在胸，当和胃气，而枳、朴非其任矣。

阳明病，不吐不下心烦者，可与调胃承气汤。

言阳明病则身热汗出不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦为虚邪，宜栀子豉汤。未经吐下而烦，是胃火乘心，从前来者为实邪，调其胃而心自和。此实则泻子之法。

太阳病，过经十余日，心下温，温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先其时极吐下者，与调胃承气汤。

过经不解十余日，病不在太阳矣。仍曰太阳病者，以此为太阳之坏病也。心中不烦而心下温，腹中不痛而胸中痛，是上焦因极吐而伤矣。心下者，胃口也。心下温，温时即欲吐，胃口有遗热。腹微满，而郁郁时便微烦，是胃家尚未虚，胃中有燥屎矣。大盒饭硬而反溏，是下焦因极下而伤也。欲吐而不得吐，当利而不利，总因胃气不和，大便溏而胃家仍实也。少与调胃承气汤微和之，三焦得和矣。

伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热故也，当以汤下之。若小便利者，大盒饭硬，而反下利、脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

经者常也，过经是过其常度，非经络之经也。发于阳者七日愈∶七日以上自愈，以行其经尽故也。七日不愈，是不合阴阳之数，便为过经，非十三日不解为过经也。凡表解而不了了者，十二日愈。此十三日而尚身热不解，便见其人之阳有余。过经而谵语，足征其人之胃家实。此内外有热，自阳盛阴虚也。当以承气汤下之。而医以丸药下之，是因其病久，不敢速下，恐伤胃气之意，而实非伤寒过经之治法也。下之不利，今反下利，疑为胃虚。而身热谵语未除，非虚也。凡下利者，小盒饭不利；小便利者，大盒饭硬。今小便利而反下利，疑为胃虚，恐热为协热而语为郑声也。当以脉别之，诸微亡阳，若胃虚而下利者脉当微。今调和而不微，是脉有胃气，胃实可知也。是丸药之沉迟，利在下焦，故胃实而肠虚，调其胃则利自止矣。

上条大便反溏，此条反下利，从假不足处得其真实。

上论调胃承气证。

太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，小承气汤和之愈。

此亦太阳之坏病，转属阳明者也。微烦、小便数，大便尚不当硬，因妄治亡津液而硬也。用小承气和之，润其燥也。此见小承气亦和剂，不是下剂。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。

至六日与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

得病二三日，尚在三阳之界。其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表。而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日尚能食，则胃中无寒，而便硬可知。少与小承气微和其胃，令烦躁少安。不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也。犹太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，初头硬后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风。能食是阳明中风。

非七日后不敢下者，以此为风也。须过经乃可下之，下之若早，语言必乱，正此谓也。

阳明病，脉迟，微汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足 然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

脉迟而未可攻者，恐为无阳，恐为在藏。故必表证悉罢，里证毕具，方为下证。若汗虽多而微恶寒，是表证仍在，此本于中风。故虽大满不通，只可微和胃气，令小安，勿使大泄，过经乃可下耳。胃实诸证，以手足汗出为可据，而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本，而日晡潮热，为阳明主时也。

阳明病，潮热，大便硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。

攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便硬而少也。以小承气汤和之，不转矢气者，慎不可攻也。

此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如胃无燥屎而攻之，胃家虚胀，故不能食。虽复潮热、便硬而少者，以攻后不能食故也。要知不转矢气者，即渴欲饮水，尚不可与，况攻下乎？以小承气为和，即以小承气为试。仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

脉滑而疾者，有宿食也。谵语潮热，下证具矣。与小承气试之，不转矢气，宜为易动。明日而仍不大便，其胃家似实。而脉反微涩，微则无阳，涩则少血，此为里虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而久可下。阳脉而变为阴脉者，不惟不可下，更不可和。脉滑者生，脉涩者死，故为难治。

然滑有不同，又当详明。夫脉弱而滑，是有胃气。此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴，仲景早有成见，故少与小承气试之。若据谵语潮热，而与大承气，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足。凭脉辨证，可不慎哉！宜蜜煎导而通之。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。

伤寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如有所见。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热谵语。大承气汤主之，若一服利，止后服。

坏病有微、剧之分。微者是邪气实，当以下解。若一服利，止后服，只攻其实，无乘其虚也。剧者，邪正交争，当以脉断其虚实。弦者是邪气实，不失为下证，故生；涩者是正气虚，不可更下，故死。如有所见独语，与郑声谵语不同。潮热不恶寒，不大便，是可下证。目直视不识人∶循衣摸床等证，是日晡发热时事，不发时自安，故勿竟断为死证。还将脉推之，凡谵语脉短者死。涩者短也，短则气病；弦者长也，长则气治。凡直视、谵语、喘满者死。此微喘而不满，只是气之不承，非气之不治耳。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

阳明主津液所生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

下利是大肠虚，谵语是胃气实。胃实肠虚，宜大黄以濡胃，无庸芒硝以润肠也。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中。此为风也，须下之。过经乃可下之，下之若早，语言必乱，表虚里实故也。

下之则愈，宜大承气汤。

首二句是冒头，末二句是总语。言汗出必亡津，谵语因胃实，则汗出谵语，以胃中有燥屎也，宜大承气汤下之。然汗出谵语有二义，有阳明本病多汗亡津而谵语者，有中风汗出早下而谵语者。如脉滑曰风，其谵语潮热下之，与小承气汤，不转矢气，勿更与之。如能食曰风，其烦躁心下硬，少与小承气微和之，令小安。非七日后屎定硬不敢妄下者，以此为风也。七日来行经已尽，阳邪入阴，乃可下之。若不知此义而早下之，表以早下而虚热不解，里以早下而胃家不实。如十三日不解，过经下利而谵语，与下后不解，至十余日不大便、日晡潮热、独语如有所见者是也。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之。若能食者，但硬耳。

初能食，反不能食，胃实可知。若能食而大便硬，是肠实而胃未实，恐本于中风，未可下也。谵语、潮热、屎有燥硬之辨。

阳明病下之，心中懊 而烦，胃中有燥屎者，可攻之。宜大承气汤。腹微满，初头硬后必溏，不可攻之。

下后心中懊 而烦，栀子豉证。若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也。若微满，犹是栀子浓朴汤证。

病患不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故也。

发作有时，是日晡潮热之时。二肠附脐，故绕痛，痛则不通矣。

病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便不利，故大便有乍易。津液不得还入胃中，故喘冒不得卧。时有微热，即是潮热。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，以本有宿食故也，宜大承气汤。

未病时本有宿食，故虽大下之后，仍能大实，痛随利减也。

脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

数为在府，故滑为有食。数以至数言，是本来面目。疾以体状言，在谵语潮热时见，故为失度。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

太阳证罢，是全属阳明矣。先揭二阳并病者，见未罢时便有可下之证。今太阳一罢，则种种皆下证矣。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

前条若汗多微发热恶寒者，外未解也，未可与承气，总为脉迟者言耳。若脉大而不恶寒、蒸蒸发热、汗多亡阳者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。

少阴病，得之二三日，不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣。此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日盒饭急下？

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。

自利而渴者，属少阴。今自利清水，疑其为寒矣，而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反浓，水去而谷不去，故纯青也。虽曰通因通用，仍是通因塞用。

少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

六七日当解不解因转属阳明，是藏气实而不能入，还之于府也。

急攻之，所谓已入于府者可下也。

三阳惟少阳无承气证。三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳稍虚，邪便入于阴，故不可妄下以虚其阳。少阴为阴枢，阳有余邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴。且少阳属木，邪在少阳，惟畏其克土，故无下证。少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下。盖真阴不可虚，强阳不可纵也。

调胃承气汤∶大黄（三两） 炙甘草（二两） 芒硝（半斤）

上三味， 咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服。

亢则害，承乃制，承气所由名也。不用枳、朴而任甘草，是调胃之义。胃调则诸气皆顺，故亦以承气名之。

此方专为燥屎而设，故芒硝分两多于大承气。前辈见条中无燥屎字，便云未燥坚者用之，是未审之耳。

大承气汤∶大黄（四两，酒洗） 浓朴（半斤） 枳实（五枚，炙） 芒硝（三合）

水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮二升，去渣，再内芒硝，上火微一二沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤∶大黄（四两） 浓朴（二两，去皮） 枳实（三枚）

水四升，煮取一升二合，分温三服。初服汤当大便，不尔者尽饮之。若得大便，勿服。

诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名。汤分大小，有二义焉∶浓朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黄倍浓朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。前法更有妙义。大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满也。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云。