# 伤寒直格 · 主疗

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## 主疗

伤寒表证，当汗而不可下。

反下之，则蓄热内余而成结胸。或为虚痞、懊 、喘满、腹痛、下利不止、发黄、惊狂、斑出，诸热变证，危而死矣。

里证当下而不可汗。

反汗之，则热甚发黄、惊狂、斑出、谵妄而喘、闷乱，危极而死矣。

半在表、半在里，则宜和解。

相和通解表里也。

不可发汗、吐、下，妄治之则有前诸证。

在上则涌（音涌，吐也）之。

言病在膈上，如胸满而呕或眩，脉关前紧甚者，宜瓜蒂散吐之。

在下者泻之。

言蓄热下焦，则承气、抵当之类泻之，皆随病所在攻之。

伤寒无汗，表病里和，则麻黄汤汗之，或天水散之类亦佳。

身热、恶寒、无汗，脉浮紧而数。

表不解，半入于里，半尚在表者，小柴胡汤主之，或天水、凉膈二药各一服，协议服之尤佳。表里之热势俱甚者，大柴胡汤微下之，更甚者，大承气汤下之。

表虽未罢而里证已甚，若不下之，则表热更入于里，而里热危极，宜以大柴胡、大承气下之，双除表里之热，则免使但下里热，而下后表热乘虚又入于里，而生结胸及痞诸病之类也。

表热多，里热少，天水一、凉膈半，以和解也。

煎凉膈半服，调天水一服。上下同法。

里热多、表热少，未可下之者，凉膈一、天水半调之。势更甚者，小承气汤下之。表证罢，但有里证者，热传于里也，调胃承气汤下之，但除里热也。凡此诸可下之（言大柴胡、三承气诸下证），通宜三乙承气下之，善能开发峻效，而使之无表热入里而成结胸及痞之众病也。

发汗不解，下证前后别无异证者，通宜凉膈散调之，以退其热，便无热甚危极也。除此之外，远胜小柴胡汤，两感仿此而已。

但随表里微甚而以调之。两感谓一日太阳与少阴两证俱见，二日阳明与太阴、三日少阳与厥阴俱病，前六经之证是也。

伤风自汗，表病里和者，桂枝汤解肌。

无汗为伤寒，不可服桂枝汤。

有汗为伤风，不可服麻黄汤。

半在表、半在里（脉在肌肉而半入于里），白虎汤和解之。病在里，脉当沉也，大承气汤下之。一法无问风寒暑湿，有汗无汗，但有可下诸证，或表里两证俱不见，而病日深，但目睛不了了者（昏昧不精明），或腹满实痛者，或烦渴、或谵妄、或狂躁、喘满者，或蓄热极深而将死者，通宜大承气汤下之，或三乙承气汤下之尤良。伤寒，大发汗，汗出不解，反无汗，脉尚浮者，苍术白虎汤再解之。

或中暑、大汗自出、脉虚弱、头痛、口干、倦怠、烦躁、或时恶寒、或畏日气、无问表里，通宜白虎汤；或里热甚，腹满而脉沉可下者，宜大承气汤，或三乙承气汤尤妙。伤寒表热极甚，身疼、头疼不可忍，或眩，或呕，里有微热，不可发汗、吐下，拟以小柴胡、天水、凉膈之类和解，恐不能退其热势之甚者。

表热势甚，而里已有热，发表未开，则阳热暴甚，故不宜汗之。表热势甚，若吐下之，则表之热大乘虚而入，反成结胸等证，则危极也。

或大下后，或再三下后，热势尚甚而不能退，本气损虚而脉不能实，拟更下之，恐下脱而立死，不下之则热极而死，寒温诸药不能退其热势之甚者；或湿热内余，下利不止，热不退者；或因大下后湿热利不止而热不退，脉弱、气虚，不可更下者；或诸湿热内余，小便赤涩，大便溏泄、频并、少而急痛者，必欲作痢也，通宜黄连解毒汤以解之也。

或里热极甚，而恐承气不能退者；或以下后而热不退者；或蓄热内甚，阳厥极深，以至阳气拂郁，不能营运于身表、四肢，以致通身清（一作青）冷，痛甚不堪，项背拘急，目赤睛疼，昏眩恍惚，咽干或痛， 渴虚汗，呕吐下利，腹满实痛，烦冤闷乱，喘急郑声。

郁，郁滞不通。郑，音声，连浊邪恶而不清雅也，此乃热势过极而语音浊乱，不能清利也。俗反妄传以为寒极阴毒，误之甚矣。

脉须疾数，以其极热蓄甚，而脉道不利及致脉沉细而欲绝。俗未明其造化之理，而反谓传为寒极阴毒者；或始得之阳热暴甚，而便有此证候者。

夫辨伤寒阴阳之异证者，是以邪热在表，腑病为阳；邪热在里而脏病为阴也。俗乃妄言寒热阴阳之异证者，误之久矣。且《素问》伤寒直云热病，诚非寒也。其三篇名曰热论、刺热篇、评热病篇，及逐篇明言为热，竟无寒理。兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之，则明为热病，诚非寒也。寒病固有，夫非汗病之谓也。且造化为汗液之气者，乃阳热之气所为，非阴寒之所能也。以观万物热极而出液，明可知矣。经曰∶夫热病皆伤寒之类也。又曰∶人之伤于寒也，则为热病。

然既身内有阴寒者，止为杂病，终莫能为汗病也。况病法曰∶身热为热在表，饮水为热在里。其伤寒汗病，本末身凉不渴，小便不黄，脉不数者，未之有也。虽仲景有四逆、姜、附之类热药，是以治其本。

里和，误以寒药下之太早；表热未入于里，而寒下，利不止；及或表热里寒而自利者，急以四逆汤攻里，利止里和，急以解于表也。故仲景四逆汤证后，复有承气下热之说也。由是观之，伤寒汗病，经直言热病而不言其有寒，无疑也。经言三阴证者，为邪热在脏、在里，以脏与里为阴也，宜下热者也。夫伤寒阴阳之别者，但非表热，当汗，而下之则死；里热当下，而汗之亦死。故仲景曰∶桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴实即亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗、吐下之相反，其祸至速，而医术浅短者，懵然不知病源，为始乃误，使病者殒没。然则止谓邪热在表则汗之，邪热在里则下之，热在上则吐之，热在下则泄之，邪热半在表半在里则和解之，岂分寒热阴阳之虚实，与阴阳汗病之证耶。况朱奉议自言阴毒脉疾至七至八至以上，疾不可数者，阴毒已深也。夫既云疾至八至以上，疾不可数者，正是阳热极深之脉也，岂是阴寒欤？凡世俗所谓阴毒诸证，以《素问》造化验之，皆阳热亢极之证，但蓄热极深在内，而身表有似阴寒也。经云∶亢则害，承乃制。言五行之道，实甚过极则反似克其己者，是为兼化。如万物热极反出水液；以火炼金，热极反似水。是以火极而似水之化也，五行皆然。故肝热甚则出泪，心热甚则出汗，脾热甚则出涎，肺热甚则出涕，肾热甚则出唾。

今伤寒为作汗之病气者，乃阳极怫郁而否极复泰，即热气蒸蒸而为汗出也。如天时阳热亢旱，否极而泰，则复为雨也。故欲雨，则乃郁热，晴霁则天反凉。人凉则病愈，热在病在。故病寒者自是寒病，非此汗病之气也。虽寒属阴水，而天地阴阳气液相生之道，则寒之化，不能更生阴水也。故古圣曰∶阳中生阴，阴中生阳；气中生液，液中生气。又曰∶积液生气，积气生液。又经曰∶气和而生犹液，然气为阳物，故万物之水液，皆生于阳热之气，如天气阳热极甚则万物湿润，而冬寒万物干燥。由是言之，既为作汗之病气，本热非寒明矣。故经又曰∶凡伤寒而成温病者，先夏至日为温病，后夏至日为暑病。暑与其汗皆出止。言邪热随汗皆出尽而愈也。又经曰∶饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。负重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。此皆动乱劳苦而致阳热以为汗出，岂可反言作汗之病以为阴寒耶。今之俗医，不明阴阳变化之道，而妄取阳主于生，阴主于死，而欲养于阳热者，殊不知此言自生之后，以显为阳，阳中生阴，故生者死之道也。既死之后，以隐为阴，阴中生阳，故死者生之道也。此古人之论道，乃死生、有无、动静、隐显之阴阳，非言寒热之阴阳也。俗又妄言仙经云纯阳升而为仙，纯阳死而为鬼，因以养阳热者，亦不知此以阳主虚无而言神为阳，阴主形体而言形为阴。言善养生者，调顺阳阴，炼就阳神超升，弃其阴体，即纯阳之神乃为仙也；

不明道者，寒热不调，以致阴阳胜负，耗绝阳神，惟存阴壳，则游魂冥冥，非鬼何哉。此则修养家言形神之阴阳，而非医家寒热之阴阳也。俗又妄谓周易以阳为尊、为美、为善、为刚、为清、为正，而阴邪反之。因以但欲养于阳热者，此又不知易象言阴阳体用之道以为教，非言一身寒热之阴阳也。

故阳健唱命而阴顺和之，阴顺和之则阴阳和平而同归善道，非以干阳特为热也。且夫子云∶干为天、为圆、为君、为父、为玉、为金、为寒、为冰，然则干之纯阳。岂谓热耶？此亦非特取寒冰为阳，是取寒冰之劲健、整肃、清刚为干健之象耳。夫寒热之卦，坎为中男，乃少阳之卦，即寒冰也；离为中女，乃少阴之卦，即火热也。坎离水火为夫妇，而易以阳刚坎水寒者为夫，而阴柔离火热者为妇，亦非以热为阳刚，而寒为阴柔也。故易言阴阳者，但以明其物象，而非《素问》论病寒热阴阳之气也。设云干为寒者，本非取干阳为寒，但取寒之劲栗清整，像干之道也。俗又妄言人生则身温，而死则身冷，及病虽身热未至于死，将死者必热反变寒而后死也。因云阳则生，阴则死。以此专欲养于阳热，殊不知一身之内，寒、暑、燥、湿、风、火，六气浑而为一，雨停则和平，一兴一衰，病以生也。夫和平之常者，温凉得所适当，其阳和之气，如俗云人体温和是也。然冬寒而人腠理闭密，则身当温和；夏热则腠理开通，而多汗出，则身当微凉；相反者病，过与不及亦病。其中脏腑阴分以为根本，则固守阳和之气，但当温和乃为和平。唯脏腑之气，各随五行休囚旺相死之时位，而微有虚实不一也，此之虚实乃自然之道，而不为病者。然冬肾水阴至而寒，复以天气寒则腠理闭密，而阳气收藏固守于内，则适当其平，而以能内外之寒。夏心火阳旺而热，复以天气热则肤腠开泄，而阳热散越于外，适当其平，而以能内外之热。万物皆然。此阴阳否泰大道造化之理，盖莫大乎此也。然虽秋冬痞闭，此以其肺肾阴王而得其所，故康强省病，而病亦轻微也；春夏开泰，以其肝心阳王，故 （音区）弱多病，而病热怫郁，则阳气散越，故病甚而多死亡。及夫地理方位高下，四时寒热温凉，安危寿夭病同。故经曰∶阴精所奉人多寿，阳精所奉其人夭。又《仙经·西山记》言∶平人四时尝有唏，谓三焦相火无不足；八节不得吹，谓肾脏阴难得实。然则岂可不明阴阳虚实，但欲养于阳热耶。凡病致死者，阳和气既不存，则止为阴湿形体而已，非冷何哉。俗未知热甚则热蓄于内，而阳热不能营运于四肢、身表，故四肢逆冷，以致身冷、脉细而微则死；蓄热甚者，气血不通而身面俱青，此则蓄热之深也。所以仲景言伤寒热极失下则厥，厥深者，热亦深；而厥微者，热亦微。如此则热极而死者，莫不身冷、脉微，而以致于绝也。俗未明其然，直反妄曰阳在则生，阳去则死，又曰阳热变为阴寒则死，因以但欲养其阳热，而反致残阴暴绝，则阳气后竭而死不为少也。俗医未深明造化，又以妄为伤寒得之势恶，阳势暴甚而便蓄热以深，身冷厥逆，手足无复温和者，直以为寒极而为阴厥，以对阳厥；及表里热势俱甚，而不蓄热于内者以为阳毒，以配阴毒，分为寒热阴阳之异证。曾不知伤寒汗病，便是热病，实无阴毒、阴厥者也。呜呼！病本热甚，热蕴于里，则阳气陷下，以致厥逆身冷或青，而脉微，乃妄以寒极而内外急救其阳，而反招其暴害，因以妄言必死之证。间或强实之人，素本不衰，及热郁怫结，况衰微者，偶中辛甘热药发散，而腠理气通，怫热以随汗泄而愈者，遂以为必死之病而救之以活，反恨往之死者，救助其阳之不及，因以互相议论。但见蓄热内结厥逆者，或未厥者，早以温之，无用寒凉，恐成阴毒、阴证而死。俗医治伤寒，误人多者，无过于此。后学之士，但以《素问》运气自然造化之理，原其标本，则明可见焉。且以根据法救人，慎勿惑于众人之言。故经曰∶谨熟阴阳，无与众谋。又曰∶知逆与从，正行无问，此其道也。

或两感势甚者，通宜解毒加大承气汤下之。热不退者，宜再下之。然虽古人皆云，三下之热未退即死矣。亦有按法以下四、五次，利一、二行热方退而得活者，免致不下退其热而必死也。下后热稍退而未愈者，黄连解毒汤调之。或微热未除者，凉膈散调之。或失下热极，以致身冷、脉微，而昏冒将死者，急下之，则残阴暴绝而死，盖阳气后竭而然也，不下亦死，宜凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳，蓄热渐以宣散，则心胸复暖，脉渐以生。至于脉复而有力，方可以三一承气汤下之，或解毒加大承气汤尤良。下后微热不解，凉膈散调之。

愈后常宜服愈热之药，忌发热诸物。