# 读医随笔 · 虚实补泻论

- 书：[读医随笔](https://aibookbar.cn/classics/book-417)（周学海 · 清）
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## 虚实补泻论

虚实者，病之体类也。补泻者，治之律令也。前人论之详矣。兹撮其要者，与平日读书之所记，汇辑于此，以为温故之一助云。夫《内》、《难》、仲景之论虚实也，其义甚繁。有以正气盛衰分虚实者，所谓脉来疾去迟，外实内虚；来迟去疾，外虚内实也。有以邪盛正衰分虚实者，所谓邪气盛则实，精气夺则虚也。有以病者为实，不病为虚者，所谓内痛外快，内实外虚；外痛内快，外实内虚也。有以病者为虚；不病为实者，所谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死也。有以病在气分无形为虚，血分有形为实者，白虎与承气之分也。有以病之微者为虚，甚者为实者，大小陷胸与泻心之辨也。有以病之动者为虚，静者为实者，在脏曰积，在腑曰聚是也。有以病之痼者为实，新者为虚者，久病邪深，新病邪浅也。有以寒为虚，以热为实者，阳道常实，阴道常虚之义也。有以寒为阴实阳虚，热为阳实阴虚者，阴阳对待，各从其类之义也。有以气上壅为实，下陷为虚，气内结为实，外散为虚者，是以病形之积、散、空、坚言之也。至如从前来者为实邪，从后来者为虚邪，此又五行子母顺逆衰旺之大道也。《内经》首篇，即以虚邪与贼风同警，所谓去而不去，命曰气淫，乘其所胜，而侮所不胜也。后世以虚邪为不治自愈，不亦谬乎?此虚实之大略也。虚实既辨，则补泻可施。《灵枢·终始》曰∶所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言故，病未去也；补则益实，实者脉大如其故而益坚也，大如其故而不坚者，适虽言快，病未去也。故补则实，泻则虚，痛虽不随针，病必衰去矣。此补泻之机也。

若夫补泻之法之妙，则莫详于《素问》及阴阳大论，而越人、仲景各从而发明之。脏气法时论本五脏苦欲之性，以明补泻。其文曰∶肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；

脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆，急食苦以泄之；肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之；心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之，脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之；肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之；肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。至真要论本司天在泉六气之胜复，以明补泻。其文甚详，今举其司天胜气之治，而以其余附之。司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。(在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦甘，以辛平之。风化于天，清反胜之，治以酸温，佐以甘苦。厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之。厥阴之复，治以酸寒，佐以甘辛，以酸泻之，以甘缓之。木位之主，其泻以酸，其补以辛，先酸后辛。厥阴之客，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。)热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。(在泉，热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。热司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之。热化于天，寒反胜之，治以甘温，佐以苦酸辛。少阴之胜，治以辛寒，佐以苦咸，以甘泻之。少阴之复，治以咸寒，佐以苦辛，以甘泻之，以酸收之，辛苦发之，以咸软之。火位之主，其泻以甘，其补以咸，先甘后咸。少阴之客，以咸补之，以甘泻之，以咸收之。按末句收当是软，或咸是酸。)湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之；湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。(在泉，湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。湿司于地，热反胜之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之。湿化于天，热反胜之，治以苦寒，佐以苦酸。太阴之胜，治以咸热，佐以辛甘，以苦泻之。太阴之复，治以苦热，佐以酸辛，以苦泻之、燥之、泄之。上位之主，其泻以苦，其补以甘，先苦后甘。太阴之客，以甘补之，以苦泻之，以甘缓之。)火淫所胜，平以咸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之。热淫同。(在泉，火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。火司于地，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛，以咸平之。火化于天，寒反胜之，治以甘热，佐以苦辛。少阳之胜，治以辛寒，佐以甘咸，以甘泻之。少阳之复，治以咸冷，佐以苦辛，以咸软之，以酸收之，辛苦发之，发不远热，无犯温凉。少阴同法。火位之主，与少阴同。少阳之客，以咸补之，以甘泻之，以咸软之。)燥淫所胜，平以苦湿，(新校正云∶湿当是温。)佐以酸辛，以苦下之。(在泉，燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。新校正云∶甘辛，当是酸辛。燥司于地，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘，以酸平之，以和为利。燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘。阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之。阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之，以酸补之。金位之主，其泻以辛，其补以酸，先辛后酸。阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之。)寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸泻之。(在泉，寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。寒司于地，热反胜之，治以咸冷，佐以苦辛。太阳之胜，治以甘热，佐以辛酸，以咸泻之。新校正云∶甘热当作苦热。太阳之复，治以咸热，佐以甘辛，以苦坚之。水位之主，其泻以咸，其补以苦，先咸后苦。太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之，开发腠理，致津液，通气也。)揆厥大义，无非制其胜，安其复而已。如木之胜也，金虚寡畏，而乘土矣，于是补金以制之，扶土以逆之。又以胜气不可直折也，导之以补火之味，以开木气资生之路，使其气有所发而不郁，所谓泻也，是已妙之至矣。然自此金进木退，而土寡于畏，恐又将克水也，于是平之，以补水之味以滋木之元神，使不致受邪于反侮也。此治当令之胜气也。若夫反胜者，乃虚邪鬼气，不当令者也。彼反胜则此郁，郁之发也必暴，尤当预有以防之。复气即郁气之发也。一发无余。其治又有再安复胜之法，审其脉证而调之。故曰∶所谓胜至，报气伏屈而未发也；复至，则不以天地异名，皆如复气为法也。又曰∶大复其胜，则主胜之，故反病也。又曰∶必折其郁气，资其化源，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。此之谓也。

《难经》言∶东方实，西方虚，泻南方，补北方者，旧解纷出，穿凿支离，其实文意浅直，不须深求。东实西虚，非必不可泻东补西，而必泻南补北也。以为泻东之外，仍可泻南，而决不可补南也；补西之外，仍可补北，而决不可泻北也。下文推究五行当更相平，及子能令母实，母能令子虚之义，乃专就所以泻南补北而发挥之。水胜火句束上，子能令母实二句起下，是提空立论，不粘上木之子、木之母也，故复以故泻南补北句遥遥接下。后人只因不识经文用笔离合之致，泥定上下子母字面，遂窒碍难通也。试于子能令母实上，加一“凡”字，便豁然矣。

《金匮》首篇论治未病之道曰∶上工治未病，何也?曰∶见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰∶虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余脏仿此。此章之义，徐氏随文衍释，尚得真诠，但于“虚实”二字，未见分晓，遂令后人致凝耳!尤氏、黄氏径将中段删去，其言曰∶五脏之病，实者传人，而虚者不传。是未明虚实之义者也。夫实者传人，此事理之常，不待上工而知也。虚者亦能传人，此事理之微，故中工不能知之。凡经言虚实者，皆当从五行气化推之。肝属木，其气温升；

心属火，其气热散；脾属土，其气湿重；肺属金，其气清肃；肾属水，其气寒沉。此五脏之本气也。本气太过，谓之实；本气不及，谓之虚。虚实皆能为病，《金匮》之义，就其虚者言之也。肝失其温升，而变为寒降，则为虚矣。肝寒传脾，肝不上举，脾寒下陷，将下利不止而死矣。补用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之温者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。脾能伤肾，肾气微弱则水不行，是寒气辟易也。肺被伤则金气不行，是清气屈伏也。金气不行则肝气盛，是肝遂其温升之性也。所谓肾与肺者，俱指其气化，非指其正体、正用也。肾即肝中之寒气，肺即肝中之清气。金气不行、水气不行云者，肝中之寒气、清气不得肆行也。只是肝受寒邪，失其本性，不可专于泻肝，当补肝之本体，而温土以养其气耳!若肝热者，多见痉厥，不专传脾，而兼传心矣，是为有余，为实邪。治之但直泻其本宫，或兼泻心脾矣；不得用焦苦助心实脾法也，故曰实则不在用之。旧注于“虚实”二字，囫囵读过，遂致难通。《难经》曰∶从后来者为虚邪，从前来者为实邪。此虚实之旨也。肝之后为肾，肾属寒水，肝挟寒水之势，欲反侮脾，故实脾之中，即寓制肾以治其本，肝脾温润腾达，而清寒之邪自退矣。此之谓伤肾、伤肺也，即伤肝中之寒邪、清邪也。东垣谓∶凡言补之以辛甘温热之药者，助春夏升浮之气，即是泻秋收冬藏之气也。若《内经》谓∶肾受气于肝 ，传之于心，至脾而死；肝受气于心，传之于脾，至肺而死；此气之逆行也，是言实邪之相传也。事与此殊，义可对勘。肝受气于心，是从前来者，为实邪，当泻心、肝，而补脾、肺矣；肾受气于肝，当泻肝、肾，而补心、脾矣。不得肝有病，反补用酸也。至《内经》以酸为泄，《金匮》以酸为补，此体、用之别也，前贤已论之矣。夫肝实之治，《内经》有曰∶风淫于内，治以辛凉，是其义也。此皆补泻之大经大法也。

其他，则汗、吐、下，皆泻也；温、清、和，皆补也。有正补，正泻法，如四君补气，四物补血是也。有隔补、隔泻法，如虚则补母，实则泻子是也。有兼补、兼泻法，如调胃承气、人参白虎是也。有以泻为补、以补为泻法，如攻其食而脾自健、助其土而水自消是也。有迭用攻补法，是补泻两方，早晚分服，或分日轮服也。此即复方，谓既用补方，复用泻方也。

有并用补泻法，与兼补、兼泻不同，是一方之中，补泻之力轻重相等。此法最难，须知避邪，乃无隐患。钱仲阳曰∶肺有邪而虚不可攻者，补其脾而攻其肺也。尤有要者，病在气分而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血分而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪相值，不致连邪补着矣。又叶天士谓∶久病必治络。其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。徐灵胎、陈修园从而讥之；然刘河间力发玄府之功用；朱丹溪治久病，必参用郁法；滑伯仁谓每用补剂，参入活血通经之品，其效更捷；史载之之方之多用三棱、莪术；王清任之方之多用桃仁、红花。不皆治络之胃耶?且《内经》之所谓升降出入，所谓守经隧，所谓疏气令调，所谓去菀陈 ，非此义耶?《内经》又曰∶寒之而热者求之水，热之而寒者求之火，所谓求其属也。又曰∶治病必求其本。受病为本，见证为标；先病为本，后病为标。有客气，有同气。间者并行，甚者独行。此皆补泻参用之大义也。

补泻因虚实而定者也，补泻之义既宏，虚实之变亦众，请更举先哲之论虚实者。华佗《中藏经》曰∶病有脏虚脏实，腑虚腑实，上虚上实，下虚下实，状各不同，宜深消息。肠鸣气走，足冷手寒，食不入胃，吐逆无时，皮毛憔悴，肌肉皱皴，耳目昏塞，语声破散，行步喘促，精神不收，此五脏之虚也；诊其脉，举指而活，按之而微，看在何部，以断其脏也。又按之沉、小、弱、微、短、涩、软、濡，俱为脏虚也。虚则补益，治之常情耳!饮食过多，大小便难，胸隔满闷，肢节疼痛，身体沉重，头目昏眩，唇口肿胀，咽喉闭塞，肠中气急，皮肉不仁，暴生喘乏，偶作寒热，疮疽并起，悲喜时来，或自痿弱，或自高强，气不舒畅，血不流通，此脏之实也；诊其脉，举按俱盛者，实也。又长、浮、数、疾、洪、紧、弦、大，俱曰实也。看在何经，而断其脏也。头疼目赤，皮热骨寒，手足舒缓，血气壅塞，丹瘤更生，咽喉肿痛，轻按之痛，重按之快，食饮如故，曰腑实也。诊其脉，浮而实大者是也。皮肤瘙痒，肌肉 胀，食饮不化，大便滑而不止诊其脉，轻手按之得滑，重手按之得平，此乃腑虚也。看在何经，而正其时也。胸膈痞满，头目碎痛，饮食不下，脑项昏重，咽喉不利，涕唾稠粘。诊其脉，左右寸口沉、结、实、大者，上实也。颊赤心忪，举动颤栗，语声嘶嗄，唇焦口干，喘乏无力，面少颜色，颐颔肿满；诊其左右寸脉弱而微者，上虚也。大小便难，饮食如故，腰脚沉重，脐腹疼痛；诊其左右手脉，尺中脉伏而涩者，下实也。大小便难，饮食进退，腰脚沉重，如坐水中，行步艰难，气上奔冲，梦寐危险；诊其左右尺中，脉滑而涩者，下虚也。病患脉微涩短小，俱属下虚也。

张景岳曰∶通评虚实论曰，邪气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也。设有人焉，正已夺而邪方盛者，将顾其虚而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的，则死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也；邪者，标也。若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去而正先脱，呼吸变生，则措手无及。故治虚邪者，当先顾正气，正气存则不致于害，且补中自有攻意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以攻寒。世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣。此治虚之道也。若正气无损者，邪气虽微，自不宜补。盖补之，则正无与，而邪反盛，适足以借寇兵而资盗粮。故治实证者，当直攻其邪，邪去则身安。但法贵精专，便臻速效。此治实之道也。

要之能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑之有?不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不寒心?此邪正之本末，不可不知也。

日本元坚，字廉夫者，尝论列虚实夹杂之证治，甚为明备。其文曰∶为医之要，不过辨病之虚实也已。虚实之不明，妄下汤药，则冰炭相反，坐误性命，是以临处之际，不容毫有率略矣。盖尝考之，厥冷、下利，人皆知大虚宜补；潮热、谵语，人皆知大实宜泻。此则其病虽重，而诊疗之法，莫甚难者矣。如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也。虽然，此犹难乎辨证，而不难乎处治。何者?假证发露，抑遏真情，自非至心体察，则不能辨其疑似而认其真；然既认其真也，纯补纯泻，一意直到而病可愈矣，岂有他策耶?唯医之所最难者，在真实真虚，混淆糅杂者而已。何者?其病视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候，必也精虑熟思，能析毫厘，而其情其机，始可辨认。及其施治，欲以补之，则恐妨其实；欲以泻之，则恐妨其虚。补泻掣肘，不易下手，必也审之又审，奇正攻守，着着中法，而后病可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎?岐伯有五有余、二不足之说，而仲景之经，所云难治者，概此之谓也。盖虚实之相错，其证不能一定，其治不能各无其别也。区而论之，有虚实相兼者焉。病本邪实，当汗如下，而医失其法；或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见虚候者，此实中兼虚也。治之之法，宜泻中兼补，倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而后宜议泻矣。其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者，此虚中兼实也。治之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然从前之虚不得罔顾，故或从缓下，或一下止服。前哲于此证，以为须先治其虚，后治其实，此殆未是也。大抵邪不解则不受补，有邪而补，徒增壅住；且积日之虚，岂暂补所能挽回乎?考之经文，如附子泻心、调胃承气，即泻中兼补之治也。阳明病至，循衣摸床，微喘直视，则既属虚惫，而犹用承气者，以实去而阴可回；纵下后顿见虚候，其实既去，则调养易施也。扩充触长，无适而不可矣。此虚实之相兼，大较如此。如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾气亏损，或久吐，或久利，中气不行，驯至腹满、溺闭，此自虚而生实也。至其满极，则姑治其标，主以疏导，然不以扶阳为念，则土崩可待也。又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热、心烦，或血溢、痰涌，亦是虚生实者也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元竭绝矣。有人于此焉，肠 赤 ，腹痛后重，如其失下，则病积依然，而津汁日泄，羸劣日加，此自实而生虚也。治法或姑从扶阳，然不以磨积为先，则邪胜其正，立至危殆。又有人焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也。治法或姑从补中，然不兼以清膈，则必格拒不纳矣。在仲景法，则汗后胀满，是自虚而实，故用且疏且补之剂。五劳虚极，因内有干血，是自实而虚，宿食脉涩，亦自实而虚，故一用大黄虫丸，一用大承气汤。盖干血下而虚自复，宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。

要之，相兼者与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，亦是诊处之大关钥也。更论虚实之兼挟，则表里上下之分，又不可不知也。实在表而里虚者，补其中而病自愈，以病之在外，胃气充盛，则宜托出，且里弱可以受补，如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者，除其实而病自愈，以病之属热，倘拦补之，必助其壅，如彼虚人，得胃实与瘀血、宿食之类是也。病上实素下寒者，必揣其脐腹，而后吐、下可用；病下虚素上热者，必察其心胸，而后滋补可施。此表里上下之例也。虽然，今此所论，大概就病之属热者而立言已。如病寒之证，亦不可不辨焉。经云∶气实者热也，气虚者寒也。盖胃强则热，胃弱则寒，此必然之理也，故寒病多属虚者。然有如厥阴病之上热下寒，此其上热虽未必为实，而未得不言之犹有阳存，故凉温并用，方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者，固是胃气本弱，然关门犹有权，而痼寒宿冷僻在一处，或与邪相并，或触时气而动，以为内实也。倘其初起满闭未甚者，须温利之；满闭殊剧者，攻下反在所禁，唯当温散之。盖以寒固胃之所畏，其实之极，必伤胃气，遂变纯虚耳!观仲景太阴病及腹满、寒疝之治，而其理可见也。然则病寒之实，必要温补，固不可与病热之虚，犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之，热则去之。可谓一言蔽之已。是寒热之分，诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实，药之补泻，各有条例，其略如此，而微甚多少之际，犹有不可计较者，实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明，补泻之不当，而栩栩然欲疗极重极险之病者，岂足与语医哉!要之，病之实，实有百也；病之虚，虚有百也。实之泻，泻有百也；虚之补，补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死，五虚死。脉盛，(心也。)皮热，(肺也。)腹胀，（脾也。）前后不通，(肾也。)闷瞀，(肝也。)此谓五实。脉细，(心也。)皮寒，(肺也。)气少，(脾也。)泄利前后，(肾也。)饮食不入，(肝也。)此谓五虚。其时有生者，何也?曰∶浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。全注云∶此皆胃气之得调和也。韪哉言乎!缪仲淳曰∶谷气者，譬国家之饷道也。饷道一绝，则万众立散；胃气一败，则百药难施。若阴虚，若阳虚，或中风，或中暑，乃至泻利、滞下、胎前、产后，疔肿、痈疽、痘疮，痧疹、惊疳，靡不以保护胃气、补养脾气为先，务本所当急也。故益阴宜远苦寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻利勿加消导，滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛，胎前泄泻之忌当归，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之不可妄下。其他内外诸病应投药物之中，凡与胃气相违者，概勿施用。夫治实者，急去其邪；治虚者，治专于补。其顾胃气，人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守具备，敌乃可克。昔人谓孕妇患病，统以四物，加对治之药。此固不足为训，然其意可师，推而行之，保胃气以攻邪，其理正如是也。