# 读医随笔 · 读《伤寒论》杂记 - 书：[读医随笔](https://aibookbar.cn/classics/book-417)（周学海 · 清） - 来源：公有领域古籍数字化文本（417-读医随笔.txt） > 本文档由 [aibookbar.cn](https://aibookbar.cn) 生成，HTML 版见 [https://aibookbar.cn/classics/book-417/118](https://aibookbar.cn/classics/book-417/118)。 ## 读《伤寒论》杂记 三阴三阳者，阳经为阳，阴经为阴，此以外言之也；五脏为阴，六腑为阳，此以内言之也。 在外者，又以寒伤营，在脉中者为阴；风伤卫，在脉外者为阳。在内者，六腑又以胃为阳，大肠为阴，膀胱为阳，小肠为阴，胆为更阴也；五脏又以肺为阳，心、脾为阴，肝、肾为至阴也。《内经》以脾为至阴。 三阳亦有里证，三阴亦有表证。在表者，无论阴阳，多在足经见证，在里则手足俱有矣。阳明承气，攻大肠非攻胃也，岂有燥屎而在胃耶?太阳抵当，攻小肠，非攻膀胱也；膀胱果有蓄血，当如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶?且其证兼见昏昧、谵妄如狂者，心证也；心与小肠脉络相通，故气相通也。 陶节庵谓∶伤寒至沉脉，如分阴阳。意谓邪在三阳之经者，脉皆浮也。至脉沉，则有三阳之里，与三阴之经矣。然浮而无力无神，乃阴虚之极，比邪陷于里，以致里实者，更属危险。张景岳重论此义，最为有功，正不得谓阴脉皆沉，而浮必无阴也。 三阴皆有吐利、四肢逆冷证。盖邪入三阴，非遽入脏也，必先动于腑。寒邪在腑，故变见诸证，若动脏，即死矣。《灵枢》曰∶邪中于阴，则溜于腑，是也。且吐属胃，利属大肠，四肢属脾，故邪入三阴，最重脾胃，脾胃不败，邪虽入里，易治也。 胆为清净之腑，无出无人，故禁三法。然所谓足少阳证者，以其经也，经气岂无出入耶?若入里，则不必在胆，而在三焦矣。三焦属气，虽不似抵当、承气之有形可攻，而升降调气之法，于胆犹远，于三焦最切，故大柴胡亦加入攻药者，为三焦设也。故丹溪《脉因证治》谓少阳禁三法，亦宜三法。 三阴下利，与阳明之燥实对看。三阴大便寒实，即为阴结，三阳下利，即为协热。然则岂无寒利耶?曰∶寒利即三阴也。 外淫有六，而仲景以伤寒名论。方中行、张隐庵必以三阴三阳属于六气，大谬。谓讲明此书之理，即通于治六气则可耳!然自古及今，未见有此通人也。 伤寒邪在表，则分六经；入里，则亦分三焦。吴鞠通谓温病分三焦，伤寒亦何独不分三焦?是矣。而不言在表在里，语欠分晓。 少阴一经，赅左右肾，为水火同居。寒邪与水合气，而火为所抑，故脉沉细，但欲寐，阳抑而不得伸也；火抑而又常欲伸，故常有心烦欲吐之象也。或曰少阴入里，即通于心，其心烦者，非即心证耶?不知寒邪果入心，必至昏迷不寤矣，何得尚有烦也?其心烦者，乃下元真火为寒邪所抑，不得抒发，但能一线直上，以扰包络之气也。 心不受邪，惟少阴一经不入手，以手厥阴心包络代之。包络者，心之外宫城也。妇人热入血室之证，即男子热入心包之证，验之屡矣。仲景于热入血室，治以小柴胡。叶天士于此证，独忌柴胡，非无见也。徐灵胎讥之，未免孟浪。细思此证，与小柴胡何涉?仲景此方，盖治少阳之热感于心包者，热入心包，身静不欲动，神昏谵语，其邪气实者，亦或躁扰如狂，皆热证也。何以无寒入心包络证也?盖心包虽代心君受邪，究为纯火之脏，与神明之主只隔一间，若寒水贼邪上犯，必是火衰神去，其窜入心脏，致人于死，顷刻间事。故中寒伤心之证，其死极速，不及施救。伤寒之邪，不及中寒之猛，不得遽入心包，必待化热而后熏蒸渐渍，同气相召矣。故有热入血室，无寒入血室；有热入心包，无寒入心包也。非无也，有之则死。如吐利、恶寒、身蜷、四逆、烦躁，即心阳之渐熄也，而况其卒中者耶!大便闭结，亦有潮热、谵语、神昏不识人之证，全与热犯心包无异者，以其皆是热在血分也。当以脉辨之∶心包热者，左寸脉必缓而滑；大便闭者，右尺脉必长而实也。又少阴病，咳而下利，谵语者，以火劫汗故也，小便必难；又伤寒脉浮，以火劫汗，惊狂，起卧不安者，救逆汤主之。此二者，皆强汗亡阳之证。汗为心液，心液虚，不能养神故也。大抵谵语，总属于心神迷乱之所致，但有邪气正在包络者，有邪气感动包络者，邪之虚实不同，病之微甚有别。即如肝乘脾，腹满，谵语，寸口脉沉而紧，名曰纵，刺期门，亦以邪气有与心相感者也。 伤寒传经，有此经之邪延及彼经者，有前经之邪移及后经者。合病、并病，皆邪气实至于其经也。更有邪在此经，而兼见彼经之证者；邪在阳经，而兼见阴经之证者。邪气未入，证何由见?盖人身经络相通，一气相感，虽有界畔，终难板分。如少阳病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，合目则汗，此少阴心证也，心气不任少阳之疏泄而然也。此气之所感，非邪由少阳已入心也。他经此类甚多。气相感者，大抵寒从寒、热从热，寒多感于肺、肾，热多感于心、肝，所谓同气相求也。其与传经证候，虚实微甚之间，自有辨别。有先感而邪因传之者，有先感而邪亦终不传之者，前人于传经之说，刺刺不休，皆未发明及此，岂以浅不足道耶?王勋臣极诋分经之谬，是又但知气之相感，而未知有形之邪气，固各有界畔也。 《伤寒》、《金匮》中，每为死证立方，此义最可思。 伤寒有证异而治同，如自利不渴属太阴，自利而渴属少阴，皆用四逆温之；有证同而治异，如阳明自利，腹痛者，此内实也，宜下之；太阴为病，下之则胸下结硬矣。究竟同者必有其所以同，少阴渴而用四逆者，以其小便色白，下焦虚寒，太阴不渴，亦以其脏寒也；异者必有其所以异，腹痛宜下不宜下，一能食，一不能食也。读书须从此等处，用心参校，自有会悟，然必先逐条熟读，方可如此；否则抛荒本义，彼此错综，徒乱人意。 尝读《至真要论》所谓胜至，报气屈伏而未发也。因思凡治胜气，必宜顾忌复气，不可太过，反助伏气为患也。不然，复已而胜，宁有止期耶?伤寒诸方，有寒热合用、咸辛酸苦并投者，虽曰对证施治，亦未始非顾虑复气之微意也。六经复气，少阳、厥阴二经最甚。《内经》所谓火燥热也。又曰木发无时，水随火也。汗则伤阳，阴盛者寒起矣；下则伤阴，阳盛者热生矣。且或汗之而阳愈炽，下之而阴愈深，以汗药多热，下药多寒也。大法∶如火胜治以咸，必佐以甘酸，咸者正治，甘为子气，导其去路，所谓泻之，酸为母法，护其根基，防本气受制之太过也；火之复为水，甘以制水，而酸又泄水矣，故火淫所胜，以酸复之。王注云∶不复其气，则淫气空虚，招其损矣。厥旨精微，读《伤寒》者，必须透此。 治病必求其本。所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。治病者当求各病专本，而对治之，方称精切。薛立斋一流，专讲真水、真火，特治公本者耳!《伤寒》、《金匮》乃真能见病治病，故药味增损，确切不移。读者每于一方药味，须一一从本证来源去路、本经虚实、子母本气、标本胜复上，委曲搜求，确有见地，如自己出，他日自能独出手眼，无俟扶墙摸壁，岂非快事!凡读成方，须先揣摹方前所列之证，再看方中药味主对，如有不协于心，尽可拟改旁注，以俟异日考正。《伤寒》、《金匮》中，有许多今人不能遵用之方，向来注者，皆循例解说，甚或穿凿，求深反浅；惟舒驰远能不讳所疑，然不自任不知，而必诋古人传误，未免讪上。 实则谵语，虚则郑声。然谵语亦有虚实。实者，阳明腑实证，协热下利证，热入血室证，太阳蓄血证；虚者，如过汗亡阳，过下亡阴，《内经·评热论》所谓汗出不衰，狂言失志者，皆是。乃五脏之津液干枯，脏体燥热，神无所养也。经曰∶津液相成，神乃自生。津虚，故神愦也。郑声者，邪声也。旧解谓郑重也，尾声重浊。此实也，非虚也。凡气虚者，发语之始，其声如常，及其中、末，气有不续，声忽转变如他人，语不似其人平日之本声，故曰邪也。 六经篇首，皆列中风脉证一条，是借以衬明伤寒之脉证也。盖中风间有不挟寒者，而伤寒则必因于风，风力挟寒伤人，极重者为中寒，次为伤寒，轻即中风也。可见六经有中风表证，即皆有伤寒表证。陶节庵直中之说，讵为杜撰?况《内经》更有中阳溜经，中阴溜腑之明文耶!但风寒初伤在经络，虽属于阴，在病气仍属于表，其治法总不外温散。太阳篇中六经初伤之证具在，可按而考也。 伤寒一病，初起多同于中风，死证多类于中寒。 《伤寒》一部书，只有寒死证，无热死证。白虎、承气，本非死证也。若温病，则反是矣。 “反”字有数解∶不应也，却也，复也。如弱反在关，濡反在巅，只是语助，俗言却也。当不能食，而反能食，乃不应也。如得之，反发热，脉沉者，麻辛附子汤，谓既始得之，复有发热表证，虽脉沉，亦宜汗法也。读者当随文生义，勿执一而例百。 《伤寒》全论外感，《金匮》亦有外证。不见一方用羌活者，何也?即风湿，亦只用麻黄、薏苡、附子、白术、黄 、防己。 诸家皆言六经每篇有提纲，其后凡浑言某经病者，即某经提纲所列诸证也。然太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。若果腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，纯属阴寒内证，可仅据脉浮而用汗耶?此等更须参详，读书固不可执一而例百也。 寒极反热，热极反寒，此化气也，真假勿淆，前人辨之矣。至于所以反热、反寒之故，讫无发明。若谓寒邪在内，而逼人身之热气于外，似于寒极反热之义，未甚切矣。窃思寒极反热者，若果外见面赤、唇红，尚是真阳外越，仅可谓之假热；惟外无热象，而燥渴索饮，漱水不咽，小涩大秘，时下微溏，此乃阴寒内结，微阳欲熄，不能运化津液以潮于经络脏腑，所谓水冷成冰之寒燥也，此真反热者矣。热极反寒者，若因腠理开泄，卫阳不固，尚是正气内怯，仅可谓之假寒；惟热邪涌盛，奔逸于经络脏腑之中，内外津液全为灼干，气管全为槁涩，热邪奔迫不利，如人之疾趋而蹶者，壅积而不得四达，此真反寒者矣。前人于此等治法，每以回阳泄热，约略立言。殊不知治假热者，引火归元；治反热者，温化津液。岂可固耶?治假寒者，生津益气。治反寒者，生津泄气∶岂可同耶?假寒、假热，为虚气之游行，犹有此二气也。反寒、反热，为虚象之疑似。其寒也，正其热之极；其热也，正其寒之极也。