# 吴医汇讲 · 拟张令韶《伤寒直解》辨证歌

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## 拟张令韶《伤寒直解》辨证歌

\x辨表分寒热\x 昼夜头疼浑不了（先提清表分），身热脉浮邪在表。病症看来似一般，表寒表热须分晓（点出眉目）。或有汗，或无汗，汗少汗多且莫管。只就脉浮中，分出两条线（是最当着眼处）。表寒浮紧或兼弦，表热浮数兮，或兼滑长与弦缓。寒者身疼惯怕寒（以下旁证之），频求衣被遮温暖；热者虽然也畏风，无风便欲开帷幔。寒不渴兮热或渴，寒舌白苔热黄泽，寒者口和热口苦，寒减食兮热能食。表寒散以辛温味（收束），表热辛凉非一例。表寒切勿先消食，惟恐引邪入里去；表热切忌是辛温，变成燥热为难治。

\x辨表分虚寒虚热\x 头痛脉浮（表也）或兼大兼弦，或兼数兼弦，按无力（虚也），表分虚同寒热别。表若虚寒必恶寒，屡进辛温汗难出（若用辛凉，必致汗多而近于亡阳矣。）气扰翻教身体麻（此下言辛温之后变象），或大热兮或微热，胸前微满且欲呕，口淡或渴或不渴。表如虚热口亦淡，必兼微渴思润泽。服过辛凉身反痛，舌形定现微苔色（此下是服辛凉后变象）。不论大汗与无汗，但查热势加猖獗。两症皆须补益来，寒加姜桂（宜用桂枝汤加 、术，甚则加人参、干炮姜之类；如血虚，无汗可加当归、红花和其阴血。）热芩柴（宜柴、芩、归、芍、 、术之类，甚则加人参。）

\x辨里寒\x 里寒脉沉紧，或兼缓与迟。恶寒骨节痛（五字是表证），表症似而非。胸腹满痛且欲呕，或吐或利俱有诸。或热或不热，手足指冷厥。喉有冷涎苔白滑，或如猪腰或茶褐。此宜桂枝汤去芍加干姜，里寒温补是良方，甚则加桂、附，可以复其阳。

\x辨里热\x 里热脉沉数（主脑），或缓滑以长。无论其神昏与清，无论其身热与凉，唇焦齿黑 语现，舌短苔黑或起芒。裂破出血反不渴，或渴饮冷小溲长。或利清水或便鞭，声音洪厉力气强，狂发登高弃衣走，否且循衣而摸床。

面目或赤或不赤，其色垢浊如薰黄（即不赤亦面垢）。此宜芩、连、石膏类，甚则芒硝与大黄。

\x辨里虚寒\x 里若虚寒者，脉必沉而缓（主脑），微细按无神，救之惟愁晚。手足常四逆，面色青黑黯。渴而不欲饮，但觉口中淡，惟喜极热汤，稍解胸中满。或呕或吐或下利，或不大便心下悸。心烦喜躁不思食，蜷卧恍惚每独语。

舌带淡黑色，或如猪腰或糙米，或白苔而润，或无苔而燥，短缩不能伸，望之萎且槁。理中四逆急温之，否则神昏汗脱了。

\x辨里虚热\x 欲知里虚热，脉沉而数按无力（主脑）。身热退不净，口渴神恍惚，与汤则饮之，不与亦不讨。有时思食来，食到便先饱。舌上略觉燥，得汤燥即好；或有微苔或无苔，或淡红色如桃腮。此为里分少津液，泻心、导赤佐生脉。

\x辨假虚寒\x 脉沉细兮或缓长，出则迟兮入则疾（主脑），或伏筋骨按有力。口中不渴舌燥短，不但身凉且四逆。

神昏谵语口目动，状若惊风作痉厥。或利清水或不便，解下或如烂桃色。人事不知歌且哭，身轻偏自能起立（大证据）。

或吐蛔虫口苦辣，小便行时长且赤。此是虚寒假症现，应须解毒和凉膈。

\x辨假实热\x 脉弦而大或洪数，无奈按之全不见（主脑）。任他热势如燎原，真底实板已先现。苔白或黑短不燥，或如猪腰或米糙。面目俱赤为戴阳，谵语发狂手足躁。或有汗兮或无汗，坐卧只求井中蹈。舌肿唇焦齿出血，渴饮汤水常不绝。内是真寒外假热，理中八味合生脉，煎成冷冻饮料代茶汤，庶几虚火归源得，误用芩连增躁渴（变成死症），庸师到此休饶舌。

\x辨渴\x 渴症须分寒与热，热者脉数而口苦（主脑），身热汗出喜冷冻饮料，或兼汤水百杯可（大证据）。此宜花粉与川连，加味参同伴白虎。虚寒而渴者，脉必细兼迟，即教洪且大，终是数而虚（主脑）。渴喜极热汤，稍温便嫌冷；有时思得水，仍复不能饮（大证据）。此宜生脉中，姜、附辛以润。又有汗下之后亡津液（着眼），生津之品始为得，不宜凉药不宜温，何况诸多辛与热。

\x辨舌\x 胃气现于舌，上有淡白苔。俗医漫消食，必致光无胎。调理到思食，苔白渐生来。君不见病有浓苔满舌者，忽然退去光而燥，乃为胃气绝之征，从此参详便分晓。又有大红舌色无苔者，君火之色浮于外，盛极将衰欲化灰（无病之人亦常有之，宜用附子。）引火归源才得退（舌色纯红，必肾气素虚之人，无他症而忽现此舌者，用附子引火归源固合。又若《敖氏伤寒金镜录》载纯红为将瘟舌，乃热畜于内而病将发也，不问何经，宜用透顶清神散搐鼻法，亦不可不知。）又有舌黑如淡墨，更不须分燥与湿，总归肾水克心火，阴盛阳衰须早识；除非黑起芒刺燥而裂，阳邪热结何消说。

\x辨虚寒舌燥\x 舌燥有多般，或淡黄，或淡白，或起微刺或灰色。更有望之如燥们之泽，其色或紫而或黑，必兼吐利而厥逆，神昏谵语词謇涩（舌燥而语言不清，因燥而下清可治。舌润而语言不清，所谓口虽欲言，舌不得前，死症也。）脉形微细定如丝（虚寒定案），或虽洪大终无力。急用生脉以养津，附、姜、苓、草和 、术（俗医谓五味味浓，多则用十余粒，少则七八粒，此不通之论，必须钱余方效。）

\x辨实热舌燥\x 实热舌燥先有地，或黄或黑起芒刺。即使苔轻偏破裂，必兼身热焦唇齿。渴喜饮冷面目赤，并无吐利与厥逆。 语便闭诸症现，洪数滑长脉可验，白虎承气随变换。

\x辨寒头痛\x 寒头痛脉浮而紧（主脑），或弦或沉更兼迟。恶风与寒四肢冷（大证据），头喜热物包裹之（更有刘河间论头痛属热者，亦恶寒喜热，缘热为寒闭，则其痛甚，热气流通，则痛止也，然止后必复作而益甚为验，脉亦必有异。）理中参入桂、天麻，附子、细辛重者加，少佐羌、防法亦精。

\x辨热头痛\x 热头痛脉浮而数，或滑而长亦有诸。口苦舌干渴欲饮，痛连风府与风池（大证据）。恶热其常恶风暂，此为风热症已显。羌、防、柴、葛、连翘、芩，甚则石膏用之验。

\x辨虚头痛\x 虚头痛脉弦而大，弦则为寒大则虚（主脑）。痛极不堪喜得按，日夜呼叫语声嘶（大证据）。其痛或专在额上，遍头皆痛亦有之。急宜参、苓、 、术加附子，此症失治危即死。

\x辨风寒骨痛\x 风寒骨痛脉弦紧（主脑），或迟而缓亦有准。身热恶寒手足冷（大证据），舌上白苔口不渴，拘挛遍体酸难忍，甚则上呕下利并。桂枝汤内用天麻，有湿去芍加附稳。

\x辨虚骨痛\x 脉弦而大数无力（主脑），或发热兮或不热。恶风兮拘急，口淡兮神思恍惚（大证据）。痛在骨节兮，服发散药而痛愈剧，此神气伤也，合用桂枝与 、术。大凡人身诸骨节，其数三百有六十，是神气之所游行而出入，君不见仲景新加汤，重用参、姜以复脉。

\x辨虚寒腹满\x 藏寒生满病（出《内经》），脉迟缓兮或沉紧，或虚大兮按无力（主脑）。腹满时减减又甚（证据出《金匮》），不欲食兮食即呕，或泄泻恶寒兮，而渴喜热饮。姜、桂、香砂温散之，不应再加参、术、 。

\x辨实热腹满\x 脉沉而实兮（主脑），或滑与长兼。腹满不减兮（证据），减亦不足言（二句出《金匮》）。大便虽解而不畅兮，或得解而少宽。腹满硬痛不可按兮，无吐晕等虚症之相参。此宜枳、朴以消之，甚则加大黄参其间。

\x辨虚寒不大便\x 大便不通群呼热，不知寒凝亦敛结。腹不满兮口不渴（疑案），白滑胎兮弦紧脉（定案）。此属虚寒无浪攻，照常饮食且从容（切不可饿），迟之一二十日后，温补足时气自通。

\x辨实热不大便\x 脉数有力长滑甚（主脑），烦渴腹满按之硬（证据），或潮热兮食即胀，时有浊气从后进，此为胃热宜下之，一有虚症须细审（大约实症一下即愈，一有虚症，便须细审，即必当下者，亦只用凉膈以微利之，解毒以和之，陶氏黄龙汤以补而下之。）

\x辨小便不通\x 小便不通分虚实，虚则三焦失其职，屡经利水不相合；此宜《金匮》肾气丸，治其三焦决渎官，象牙生煎服亦安。实者人素强，或好食热物，肺热不能通水道，以致膀胱成热结，宜用猪苓、泽泻、栀、滑石。用后仍不效，须向膀胱寻外窍，《经》说毫毛是其应（《经》曰∶三焦膀胱者，腠理毫毛其应，是三焦主腠理，膀胱主毫毛，膀胱有出窍而无入窍，济泌别汁而渗入于膀胱者也。毫毛是其外窍，譬如水注，塞其上窍，则永不能出矣。如人不虚，利小水而仍不通者，宜发其汗，外窍通而内窍亦通，此所谓开鬼门也），改从发汗最为妙。又有动其胞中血，虚寒实热随症别，虚寒便温补，热则清热而养血，因症施方不可执。

\x辨呕\x 其人受暴寒（审因），或食生冷物，吐酸并干呕（证据），平胃、正气合。脉滑胃有余（主脑），饮冷不喜热，服温热药呕愈甚（证据），黄连、竹茹佐姜汁，兼虚参以参加入。脉或虚大数无力（主脑），呕吐清涎及冷沫（证据），胃虚不能容谷食，闻食即呕食反出，人参理中最为良，丁香、附子加亦得。脉滑有力症不虚，胸满按之痛愈剧（证据），合用朴、实与二陈，此谓中焦之呕从乎积（东垣语）。

\x辨吐蛔\x 热厥吐蛔蛔必多，神情清楚脉形和，随生随吐无烦躁，泻其湿热勿蹉跎。厥阴伤寒属风木，吐虫兼吐水清绿，手足厥冷烦躁甚，乌梅丸义君须读。

\x辨汗\x 虚汗须分阴与阳，阳虚自汗补其卫（其人素虚，或劳伤，或大病后，腠理虚，阳不能卫外而为固，则自汗，宜用参、 、五味、芩、术，甚则加桂、附，如干姜、半夏、陈皮开达之药，皆不可用。）盗汗归之阴气虚，参、归、甘、地从其类。（人卧则血归于肝，阴虚而不能为守，则盗汗，宜参、芩、 、术、五味、归、芍、生、熟地之类）。

惟有阳明邪并来，热气薰蒸毛窍开，汗出溱溱常不止，但宜凉解得和谐（汗有心家血液之汗，太阳津液之汗，俱不可出，惟阳明水谷之汗，虽出无害，故阳症伤寒，热气熏蒸，毛窍开发，溱溱而自出，亦犹滚汤贮于器中，热气上蒸而外湿也，若汗不出，热气不得泄，必郁而发黄，即宜用清凉以解其热，而汗自止，不必用止汗之药）。更有伤寒病久无汗出，大剂参、 、柴、桂合，顿然出汗退其热，景岳书中亦曾说。

\x辨谵妄\x 语是多言，皆因胃汁干。就中 语有实象， 字从严侃侃然。旋转风轮难自主，才呼李四便张三。

郑声气短神萧索，郑重频烦不厌复，一样逢人讲话多，不曾说南又道北。设使 与郑，大半属无稽，是则名为妄，虚实皆有之。若夫似睡非睡间，隐隐跃跃如交谈，此为独语未全乱，各从脉症细详参。

\x辨面目赤\x 面目赤有三，须从脉症参。阳气郁于表，辛凉可散焉。里热薰于上，白虎及黄连。无根火外浮，此是内真寒，八味生脉煎冷冻饮料，假对假兮古所传。

\x辨下利\x 下清谷者为虚寒，下清水者为实热，惟有脓血、稀溏、和汁沫，此三件中细详别。假如作呕不食兮，腹痛喜按，心恍惚而烦兮，或动悸与头眩，燥而不欲饮兮，头眩耳鸣而口淡；后重逼迫兮，既解而仍不减；脉弦数而虚大兮，皆虚寒之外现。苟脉症之反是兮，即实热之证验。

\x辨厥\x 手足冷时为四逆，厥者其冷过肘膝，仲景《伤寒》俱禁汗，无论阳厥与阴厥。阳厥是传经，病自三阳并入阴，热极必兼胜化行，还有始热终寒因。药误也能转入阴寒路，执定传经亦是错。阴厥是直中，喻氏《中寒论》当诵。

寒邪斩关直入来，急救真阳休梦梦。还怕热邪深入血，顿然厥冷身无热。君不见吞痧样子忌热汤，不比中寒一例说。总之脉症要详参，茎草拈来生杀间，阳厥谵渴阴吐涎，阳者身轻阴者蜷。复看其人唇、爪、甲，青紫为热青黑寒。又有痰厥、食厥、和尸厥，病久阴阳二气虚亦厥，各等各样在《准绳》，步步须求脉症合。

\x辨腹痛\x 腹痛是虚喜揉按，虚者必寒病涉阴，脉迟缓兮或虚大，诸多虚象察其因，理中桂、附可施行。热者面黄泽，加以长滑脉，宜用黄连苦清热，少佐姜、萸亦相得。更有欲呕不呕腹痛多，寒热其如错杂何，黄连汤内干姜、桂，好共参、甘两下和。食痛应消食，难在虚寒兼食积，学士温脾法可宗（许学士有温脾汤，见《本事方》）。化为煎法尤熨贴（有虚寒之人患腹痛，服温补药而相安。时止时作，痛仍不解，甚则利清水或白沫，此虚中有买，或先有宿食在肠不曾去，或病中肠胃虚不能运化，所食之物停于肠中，即一二块宿粪，亦能作楚，宜用温补药煎好，去渣，入大黄一钱，不甚虚者，可加一钱五分，滚四五沸服之，宿食自下，正气不伤，而病随愈。此屡试屡验之妙法也。）虫痛面黄吐涎沫，食酸即安甜即剧，虚实寒热要分晓，杀虫方中求配合。气痛因郁恼，必连胃脘与两胁，病久人必虚，滋补兼疏郁。痛不可近者，按之濡软为畜血，不比硬满为热结，重则桃仁承气汤，轻者宣通微下夺。别有吞痧一症现，湿热薰蒸邪变幻，急刺委中出血良，磨服玉枢丹亦善。最怕是三阴寒症认为痧，不饮温汤饮冷茶，乱进丹丸并放、刮，临危空自悔前差。

\x辨脉脱\x 六脉俱脱者，大命垂危矣（神昏脉脱者死，神清脉脱者亦死。）通脉四逆急服之，还怕脉因暴出死。

但得脉来微续生，更需附子四五枚，人参小半斤，周时服尽休间断，随进米粥始回春；参力偶不继，前功必尽弃，平时无学力，到此滋疑惧。每见虚寒之极服温补，躁乱不宁呕且吐，此为药力尚未全，切莫心疑换别路。大约三阴病症露危剧，急则六日或三日，缓则行期十二日。幸而君火未全衰，反见舌干等症出，更须姜、附助其阳，渐得阳回舌生液。若见舌干投凉剂，坏乃百年人寿事，起手果然认得真，断不朝三与暮四。君不见《景岳全书》用法精，十补一清巧相济；

又不见嘉言《寓意》重叮咛，阴症转阳必自愈，济困扶颠道在斯，一有游移便错去。更有虚寒服药来，温补不安凉适意，两寒相得从其类，正气败坏决不治。至于实热失汗下，脉伏似脱君休怕，大承、十枣用即安，神气分明现真假。须知实热治可缓，凉泻一投拨便转，不比虚寒救济难，仁术全凭思与辨。