# 中醫經典古籍電子叢書系列 · 十三、少陰病，下利，白通湯主之。原文314

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## 十三、少陰病，下利，白通湯主之。原文314

鄭論：按少陰下利，下元火衰也。主以白通湯，亦溫腎助陽，陽回利止之意也。

【闡釋】鄭氏雲：“主以白通湯，亦溫腎助陽，陽回利止”。是正確的，但語焉不詳，特為之補出。此條屬少陰虛寒下利，從方治推測，用乾薑、附子，則知本證亦屬脾腎陽虛。腎中有真陽，為一身陽氣之本，脾胃為中陽之本，脾腎之陽俱虛，則陽氣不能達於四肢，所以必有脈微細、惡寒、四肢厥冷等候。加蔥白取其急通上下之陽氣，本證較四逆湯證嚴重，去甘草者，恐甘草緩薑、附之性，反掣急救回陽之肘，所以棄而不用。

白通湯方（校補）

蔥白四莖乾薑一兩附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分溫再服。

【方解及其應用範圍】附子大辛大熱，火性迅發，無所不到，為回陽救逆第一藥品，能大補腎陽。

乾薑辛烈溫散，能蕩盡陰邪之阻滯，迎陽歸舍。用蔥白而曰白通湯者，能通陽氣以破陰，此扶陽散寒止利之劑也。本方能通調周身上下之陽氣，為治陽隔於上之要方。筆者曾用此方治療高燒不退，以及慢性咽喉炎，取得滿意療效。患者雖注射針藥而燒不退，蓋此乃真寒假熱，陽隔於上也。

十四、少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，幹嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服（後）〔湯〕脈暴（脫）〔出〕者死，微續者生。原文315鄭論：按下利而用白通，直救其陽也。其脈暴〔出〕者，脫之機也；其脈微續，生之兆也。

【闡釋】少陰病，下利脈微者，宜附子湯回陽以消陰。而用白通者，鄭氏說：“直救其陽也”。但服後利不止，厥逆無脈，幹嘔煩者，此陰盛陽虛的程度相當嚴重，陰盛隔陽，湯藥被陰邪所格拒，並非藥不對證，所以仍主白通湯，加入咸寒苦降之豬膽汁、人尿，取其反佐作用，使熱藥不致被陰寒所格拒，以達到回陽救逆目的。服藥後其脈暴出者，正氣因發洩而脫也，故死；脈微續者，陽氣漸複也，故生。

白通加豬膽汁方（校補）

蔥白四莖乾薑一兩附子一枚（生、破八片）人尿五合豬膽汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去渣，內膽汁，人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

【方解及其應用範圍】本方即白通湯加人尿、豬膽汁。白通湯之解見前。加人尿、豬膽汁，引陽藥達于至陰，而調二氣之格拒，通上下之陰陽，此方即《內經》反佐之法也。故證見寒極格熱，幹嘔而煩不受熱藥，下嚥即吐者，則為白通加豬膽汁湯證。推廣以治霍亂吐瀉之症、中風卒倒，其他暴卒及脫陽之症，皆建奇效。

十五、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳、或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。原文316鄭論：按少陰腹痛，小便不利者，寒結於下，不能化下焦之陰也。四肢沉重，自下利者，陽氣下趨，不能達於四末也。其中或咳、或下利、或小便利，當從末議，不可混為一證也。原文主真武湯，是重寒水阻滯而設，學者不可固執，總在扶陽驅陰為要。

【闡釋】少陰病，腹痛是寒盛於內，小便不利是水不下行，四肢沉重疼痛是濕侵於外，自下利是水溢於內。此皆由陽虛不能化氣所致。真武湯主要作用在溫經扶陽，而不在利水，陽旺則寒水自然潛消。

真武湯方（校補）

茯苓三兩芍藥三兩白朮二兩生薑三兩（切）附子一枚（炮去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去渣，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，乾薑一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加乾薑二兩；若嘔者，去附子，加生薑足前為半斤。

【方解及其應用範圍】本方有溫有行，陰陽兩調，為溫陽行水之首選方。附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白朮之燥以健脾，使水有所制；生薑辛散，佐附子以補陽，于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白朮健脾，于制水中有利水作用；本病腎陽既虛，腎陰也虧，附子、芍藥同用，兼能回陽保陰，但又以回陽行水為主。本方應用範圍較廣，凡是腎陽虛，因寒水而致的腹痛，小便不利，大便下利，腎炎、水腫、心力衰竭以及由於辛溫發汗太過而致汗多亡陽的頭眩心下悸，肉膶筋惕等證，效果顯著。筆者用之以治腎陽虛水泛為痰之咳嗽、哮喘，獲得滿意療效。

十六、少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，〔身〕反不惡寒，其人面（赤色）〔色赤〕，或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之（若脈即出者，愈）。原文317鄭論：按下利清穀，其人面色赤，裏寒外熱，厥逆，脈微欲絕，種種病形，皆是危亡之候，但其人身反不惡寒，其陽猶在，尚未離根；若惡寒身重甚，陽已離根，招之不易，服（白）通〔脈四逆〕湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。

【闡釋】本條之少陰病，實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證，皆是危亡之候。至脈微欲絕，較之四逆湯證的脈象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重，故于四逆湯內倍用乾薑，並加重附子用量，以急驅內寒，挽行將越脫之陽氣。鄭氏說：“服通脈四逆湯，其脈即出而緩者生，其脈暴出者死。”其意與前十四條同。

通脈四逆湯方（校補）

甘草二兩（炙）附子大者一枚（生用、去皮、破八片）乾薑三兩，強人可用四兩上三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，其脈即出者愈。面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛者，去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者，乃服之。

【方解及其應用範圍】本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量，作用與四逆湯相同，但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重，故加重其劑量。陳修園謂：“陽氣不能運行，宜四逆湯；元陽虛甚，宜附子湯；陰盛于下，格陽於上，宜白通湯；陰盛于內，格陽於外，宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離，亡在頃刻，若以柔緩之甘草為君，豈能急呼散陽而使返耶！故倍用乾薑，而仍不減甘草者，恐散渙之餘，不能當薑附之猛，還借甘草以收全功也”，允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。筆者治一初起惡寒發熱之患者，誤以為表實證，服麻黃湯而病不愈。體溫在39℃左右，雖熱而不思飲，腹中痛，下肢冷，脈輕按浮大，重按則無，舌質淡，苔白，故斷為陰盛隔陽之證，以大劑通脈四逆湯治之，連服四劑，體溫降至37℃，腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味調理，鞏固療效，連服十劑而停藥。

十七、少陰病，脈沉者，急溫之，〔宜〕四逆（輩）〔湯〕。原文323鄭論：按少陰而見脈沉，裏寒甚已，法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。

【闡釋】少陰病脈本微細，今者輕取之微脈不見，重取之細脈兒亡，伏匿而至於沉，此寒邪深中於裏，殆將入髒；則身重欲寐，下利、厥逆等證俱包括在內，實即危亡之候，“急溫之”之意，為不可緩矣。如鄭氏所說：“法宜急溫以扶陽，庶可免危亡之禍。”十八、少陰病，飲食入口（即）〔則〕吐，心中溫溫欲吐①，複不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下〔也〕，當吐之。若膈上有寒飲，幹嘔者，不可吐也，（急）〔當〕溫之，宜四逆（輩）〔湯〕。原文324①溫溫：同慍慍，即欲吐不吐，心中自覺泛泛不適的形容辭。

鄭論：按飲食入口即吐，有寒逆熱逆之別，此則手足寒，而脈見弦遲，是寒飲上逆之候。而非熱逆之候。既屬寒逆，法當溫中降逆，故雲不可吐，不可下，主以四逆輩，實千古不易之確論也。

【闡釋】此節乃少陰病胸中有痰實與膈上有寒飲的辨證和治療。鄭氏所論不夠全面，茲特辨而明之。因胸中有痰涎等實邪阻滯，飲食入口則吐；而心中慍慍欲吐，複不能吐，此宿痰膠滯；手足寒是胸陽為痰濁所阻，不能通於四肢也；弦脈主痰飲，弦而兼遲，是痰濁阻遏，陽氣不布之象；胸中邪實，非攻下之劑所能驅除。《內經》謂：“其高者因而越之”，故當吐也，瓜蒂散證是也。但筆者用白礬溶水內，飲者即吐痰涎，較瓜蒂散簡便易行，屢用屢效者。若膈上有寒飲，證見幹嘔，此屬陽氣不化之寒飲。病痰飲者，當以溫藥和之，宜四逆湯以溫之，則寒去胃和，故不可吐也。

十九、少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者②，當溫其上，灸之。原文325②必數更衣，反少者：大便次數多而量反少。

鄭論：按少陰下利脈微者，陽氣虛也。脈澀者，陰血弱也。嘔者，陰氣上逆也。汗出，陽亡於外也。必數更衣，陽從下陷也。灸其上者，下病上取，以升其陽，不使下陷也。

【闡釋】此節為陰虛血少而汗出亡陽者，用灸法以急救回陽也。鄭氏之按是正確的。灸其上者，百會穴是也。灸百會穴確有升陽作用，療效可靠。舉凡一切陽虛下陷的疾患，都可灸百會穴，不但起下陷之陽，並且有交通陰陽之妙。要知本證雖為陰陽兩虛，仍以陽虛為急，若以湯劑治療，即可選陰陽兼顧的方劑，四逆加人參湯可治之。

二十、少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死；脈不至者，灸少陰七壯①。原文292①灸少陰：就是灸少陰經脈所循行的穴位。七壯：每艾灸一炷為一壯，七壯，灸七個艾炷。

鄭論：按吐利而手足不逆冷者，陽尚未亡也，反發熱者，雖在不死之例，而陽已發於外也，急宜招之。倘發熱兼見汗出，則殆矣，所幸者無汗，故曰灸之，實以助陽也。

【闡釋】此節論少陰病陽複可治，脈不至者可灸。手足不逆冷，反發熱者，此陽氣來複也。脈不至者，由於吐利交作，正氣暴虛，致脈一時不能接續，灸少陰太谿穴、湧泉穴；如欲其回陽驅陰，更可灸關元、氣海穴，以通陽複脈。正如鄭氏所說：“灸之實以助陽也。”凡此等證，內服與艾灸，可以並行不悖，湯劑可選用四逆輩。

二十一、少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文295鄭論：按惡寒、身踡而利，陽氣下趨已甚，又見手足逆冷，陽將盡也，法在不治之例，能急溫之，手足能溫者，尚可不死。原文雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。

【闡釋】少陰病，純陰無陽者為不治。鄭氏說：“雖雲不治，醫者亦不得束手旁觀，能無僥倖之一愈也。”筆者認為急投大劑四逆、白通一類方劑，或可挽救十之一二。舒馳遠說：“此證尚未至汗出息高，急投四逆加人參湯，或者不死”。

二十二、少陰病，吐利（煩燥）〔躁煩〕，四逆者，死。原文296鄭論：按此條係吳茱萸湯證，何以前不言死，而此言死也，又見其四逆故也。

【闡釋】此條與前12條吳茱萸湯證相同，何以前不言死，而此言死也，何故？必是已用理中、四逆、白通諸湯治之不愈，轉加躁煩，四肢厥逆，不死何待？亦即鄭氏所說：“又見其四逆故也”。非死不可。

二十三、少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者①，死。原文297①自冒：冒者，如以物蔽目的意思，這裏是指眼發昏黑，目無所見的昏暈而言。

鄭論：按下利既止，應乎不死，此以死論者，以其時時頭眩自冒，冒者何？是陽欲從上脫也。諸書雲：“陽回利止則生，陰盡利止則死”。餘觀此條，時時眩冒，陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救。總之陽回利止，精神健旺，陰盡利止，精神憊極，大有攸分。

【闡釋】下利雖止，而頭眩，時時自冒，是陰竭于下，陽欲脫於上之極危候，急投大劑回陽之品，如鄭氏所說：“陽將脫而未脫，急急回陽，或者可救”之謂矣。

二十四、少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，（而）〔不〕煩而（燥）〔躁〕者，死。原文298鄭論：按惡寒、身踡四逆，陽衰已極之候，況脈既不至，陽已不能達於外也，兼見煩（燥）〔躁〕，煩出於心，（燥）〔躁〕出於腎，心腎不交，方有此候，今竟如是，其人安得不死？

【闡釋】鄭氏據原文以釋，是正確的，最後曰：“其人安得不死”。筆者認為少陰一證，但令有一線微陽，即有再生之機，醫者志在救危，可用重劑通脈四逆湯救危亡于萬一，以盡醫者天職。