# 中醫經典古籍電子叢書系列 · ③陽絕於裏：指陰液耗攝，陽氣盛極於裏

- 书：[中醫經典古籍電子叢書系列](https://aibookbar.cn/classics/book-120)（ · ）
- 来源：公有领域古籍数字化文本（120-伤寒恒论.txt）

> 本文档由 [aibookbar.cn](https://aibookbar.cn) 生成，HTML 版见 [https://aibookbar.cn/classics/book-120/29](https://aibookbar.cn/classics/book-120/29)。

## ③陽絕於裏：指陰液耗攝，陽氣盛極於裏

鄭論：論陽明而見脈微，汗出少為自和者，邪衰之征也；汗出多為太過者，又慮陽之外亡也。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過，太過則津液太虧，大非吉事，故原文謂陽絕於內者，明明言汗之太過也，汗出則陽必與之俱出，而津液有立亡之機，大便因鞭之所由生，而危亡之機，亦於此見也。

【闡釋】本節指津液外亡，陽無陰制則燥熱益甚，腸中乏液以潤，大便因而鞕結。故無論是自汗或發汗，皆不可太過，而使津液耗損，腸中乾燥，造成大便鞭的變證。鄭氏更進一層指出“汗出則陽必與之俱出，………而危亡之機，亦於此見也”的卓識。

五、問曰：陽明病，外證④雲何？答曰：身熱，汗自出，（而）不惡寒，反惡熱也。原文182④外證：就是表現在外面的證候。

鄭論：太陽症，發熱惡寒，惟陽明病發熱不惡寒，以此別之。

【闡釋】身熱汗出，為太陽、陽明共有證狀，在臨床鑒別上，鄭氏說。“太陽症發熱惡寒，陽明病發熱不惡寒”，僅言其大概，而應補充。太陽脈浮，陽明脈洪大；太陽無裏實證，陽明有裏實證；太陽證的發熱是翕翕發熱，而熱在體表，陽明病的發熱是蒸蒸發熱，是熱從內蒸。以此別之，更為精審。

六、問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若（到）〔利〕小便，〔此〕亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣⑤，內實⑥，大便難〔者〕，此名陽明也。原文181⑤不更衣：即不大便，古人入廁，雅言更衣，因此更衣又為大便的通。

⑥內實：腸中有燥屎結滯。

鄭論：此由太陽病，因汗、吐、下後津液大傷，胃中乾燥，遂成內實，不更衣，大便難之症作，故稱之曰陽明病，的確不易。

【闡釋】陽明腑證，有因本經熱盛，自然化燥而成的；有因誤治傷津，病邪化熱化燥內傳而成的。本條即由太陽病誤治而轉屬陽明腑實證。既言內實，必然有腹滿痛，便閉燥煩等實象。

七、問曰：病有（一日得之）〔得之一日〕，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。原文183鄭論：發熱惡寒，太陽症也，而雲陽明，是太陽之寒邪已至陽明，而寒邪尚未化盡耳。若化盡，轉瞬即獨發熱不惡寒，而為陽明之本症也。時稱瘟疫獨發熱不惡寒，仍是一陽明證也。時書紛紛聚訟，以為仲景只知有傷寒，而不知仲景之陽明證，即溫熱之柱腳也。

【闡釋】鄭氏指出“瘟疫獨發熱不惡寒，仍是一陽明證也”，是有其獨特見解。溫病總是一個熱病，麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大、小承氣湯，皆治溫病之方也。

八、問曰：“惡寒何故將自罷？”答曰：“陽明居中，〔主〕土也①，萬物所歸，無所複傳，始雖惡寒，二日自止（者），此為陽明病也”。原文184①主土：土是五行之一，脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理機能以及病態表現的不同，所以有脾屬陰土，胃屬陽土的分別，又因土的方位在中央，所以說陽明居中主土。

鄭論：按惡寒將自罷者，是這太陽之寒邪，至陽明地界，陽明主燥，乃多氣多血之府，邪至而從燥化，則寒變為熱，遂不寒，而獨發熱也。

【闡釋】此承上條說明陽明病惡寒自罷的原因，亦即揭出胃家邪實之所由成也。原文在未答惡寒何故自罷之前，先敘陽明的部位、功能、性質、病理並隱寓治法，言脾胃同屬中土，胃居體之中部，有納水穀的功能，其性主燥，胃燥太過，則三焦之邪，皆聚於胃，邪入之必成燥化，因燥成實，邪即留中不去，必待下之而後愈。惡寒一證，雖初病時見之，至二日邪從燥化後，必然自罷，此即陽明病惡寒自罷之理。

九、本太陽（病）初得〔病〕時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。原文185前段鄭論：太陽病，本應汗解，汗發不透，是寒邪阻滯氣機，逆而不出，遂傳至陽明，而成陽明症也.【闡釋】此節說明太陽病轉屬陽明的另一原因為發汗而汗出不徹，以致表邪不得外解，反而內傳化燥，因而轉屬陽明。與前4條太陽病轉屬陽明是發汗而汗出過多，津傷化燥而邪內傳，顯然不同。故證候的傳變與治療的得當與否，實有密切關係。

十、若汗多，微發熱惡寒者，（則）外未解也，其熱不潮，（又）未可與承氣湯（主之）；若腹大滿不通者，可與小承氣湯〕，微和胃氣，勿令〔至〕大泄下。原文208後段鄭論：按汗多微發熱、惡寒，在久病陽虛之人見此，則為亡陽之征。若新病太陽症之人，而見此者，則為邪將去之兆，並未見潮熱，是邪未入陽明，未可與承氣湯。若陽明症見，而又有腹滿不通，可與小承氣湯，是斟酌元氣、邪氣之盛衰，而令其勿大泄，慎重之意也。

【闡釋】本條可分兩節。第一節“若汗多微發熱惡寒者”……未可與承氣湯，此表證未盡解，不可使用下法。第二節“若腹大滿不通者，……勿令至大泄下。”說明裏實證固應攻下，但燥結未甚，只宜小承氣湯微和胃氣，不宜大承氣湯峻攻。

小承氣湯方（校補）

大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙去皮）枳實三枚大者（炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

【方解及其應用範圍】此大承氣湯去芒硝，積、樸用量亦少，藥力自比大承氣為輕，則勢緩矣。治痞滿實而不燥的症候。大黃可瀉下實熱；枳實、厚樸消腹脹痞滿。其臨床證候與大承氣湯類似，但較輕。各種急性熱病，治之皆有效。

十一、太陽病，若吐、若下、若發汗〔後〕，微煩，小便數，大便因鞭者，與小承氣湯（主之），〔和之愈〕。原文250鄭論：按汗、吐、下三法，無論何法，皆是損元氣，亡津液之道，津液傷，則燥氣立作，故有微煩，二便數、鞭之症，與以小承氣，和其胃氣，除其煩熱，其病自已。

【闡釋】太陽病治之不當，津液受傷，熱邪入裏，致見心煩，小便數，大便鞭等，此津傷氣滯，以小承氣湯和之則諸症自愈。

十二、傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。原文249鄭論：按腹脹滿，胃家未大實者，可與小承氣湯，俾和其胃氣，以泄其邪熱，乃為合法。若因吐後而中州大傷，以致脹滿者，此是胸中胃陽，因吐而傷，宣佈失職，濁陰僭亂，堵塞中宮，宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消，此又非調胃承氣所宜也，學者臨證，宜細求之。

【闡釋】若因吐後，見到腹部脹滿，有兩種情況。其一在上之邪，雖得到排除，而在下之病邪，卻化燥成實，此時應用下法，但究因吐後，中氣必然受傷，雖有實邪內聚，又不宜峻下，調胃承氣湯是為最適當的方劑。其後有如鄭氏所雲：“若因吐後，而中州大傷，以致脹滿者，…宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消。”豈可複用下法，以重傷其正，調胃承氣決不可用。筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。

謂胃承氣湯方（校補）

大黃四兩（去皮，清酒洗）甘草二兩（炙）芒硝半升上三味，以水三升，煮取一升，去渣，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

【方解及其應用範圍】本方係大承氣湯去厚樸、枳實，加甘草而成。大黃瀉下實熱，芒硝潤燥軟堅，佐甘草以和胃氣，用以治療腹中有實熱，大便燥結的症候。其藥力比小承氣還輕，對各種急性熱病之輕者為宜。治消渴證之中消，即渴而飲食多者，亦有效。

十三、陽明病，心下鞭滿者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205鄭論：按心下鞭滿，有可攻者，有不可攻者，有熱結者，有寒結者，總之詳（虎）〔辨〕的確，可攻則攻，可攻則勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚則亡陰，陰亡而陽與之俱亡，故斷其必死。若下利而能自止者，是中氣猶存，陽不即亡，故知其必生。

【闡釋】心下是胃脘部位，心下鞕滿，不同于腹部鞕滿，可知病邪偏於上。此心下鞭滿而不痛，是胃氣不實，客氣上逆所致。裏實腹滿可攻，今心下鞭滿而非腹鞭滿，乃未成實，故不可攻。腹部鞭滿是腸中有燥屎內結，可以用承氣湯攻下，一下而愈。若此證有虛、實、寒、熱之不同，實證、熱證可以攻下，可用承氣湯；虛證、寒證則不可妄攻，若攻之則脾胃受損，邪氣內陷，形成下利不止，甚至胃氣敗絕而亡。筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。若利能自止，是胃氣漸複，為病有自愈之機。

十四、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之①。原文204①攻之：此處是指瀉下而言。

鄭論：嘔多二字，有熱嘔寒嘔之別，雖有陽明證，不可妄加指責攻，務要審慎的確為是。

【闡釋】惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明，此三陽嘔吐之辨證也。鄭氏雲：“嘔多二字，有熱嘔、寒嘔之別”。嘔多是病機向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成變證。筆者于寒嘔者，可用理中湯加吳茱萸以溫降之；熱嘔者，可用黃連吳萸湯以清之降之。至三陽症之嘔證，必結合三陽病之其他證狀，選用三陽之方治之，斯為得矣。

十五、食穀欲（吐者）〔嘔〕②，屬陽明也③，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦（熱）也。原文243②食穀欲嘔：當進餐時氣逆作嘔。

③屬陽明：指胃家虛寒。

鄭論：按吳茱萸湯，乃治少陰吐利之方，非陽明之正方也。此刻食穀欲嘔，乃屬陽明，必是胃中邪熱彌漫，隔拒上焦，故得吳萸辛燥之品而反劇，可知非虛寒也明甚。原文如此模糊，何不先判明陰陽，而曰食穀欲嘔，喜飲熱湯者，可與吳茱萸湯。嘔而欲飲冷者，此屬上焦有熱，以此推去、方不負立法之意。

【闡釋】食穀欲嘔，這是胃家虛寒的特徵，虛則不能納穀，寒則胃氣上逆，所以決診為陽明虛寒，溫中降逆之吳茱萸湯，自為對症之方。若上焦有熱，服吳茱萸湯相反使病情增劇。鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱，以定吳茱萸湯之可用不可用，乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方，載少陰前篇。

十六、陽明中風，口苦咽幹，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。原文189鄭論：此陽明而兼太、少證，何也？口苦咽幹，所現者少陽之經證；微喘，發熱惡寒，所現者太陽之表邪；脈現浮緊，風寒之征。此證雖雲陽明，而陽明胃實之證未見，故曰：若下之，則腹滿、小便難，此是教人不可下。若下則引邪入太陰，故見腹滿，中樞失職，轉輸必乖，故見小便難，此刻總宜照三陽並病法治之可也。

【闡釋】本條是三陽合病，但以太陽和陽明證最重，所以稱做陽明中風。

重點在於陽明，邪熱在經，禁用下法，否則引邪深入。仲景未出方治，鄭氏說：總宜照三陽並病法治之可也。筆者認為三陽經症同見，即以三陽之方治之，一舉祛邪外出，桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。

十七、陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，（而）反惡熱，身重。若發汗則（燥）〔躁〕，心憒憒①，反譫語；若加溫針，必休惕②，煩〔躁〕不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動隔，心中懊憹③，舌上苔者④，（宜）梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文221、222、223①憒憒：煩亂貌。

②休惕：恐懼貌。

③懊憹：煩悶不舒。

④舌上苔者：是舌上有黃白薄膩的苔垢。

鄭論：論陽明證，而揭出數端，學者當細體求，探其病情，相機施治。但身重二字有誤，必是身輕，與陽明證方符，若是身重，則又屬少陰也，與此不合，原文變換太冗，俱宜按病治去，不可固執。

【闡釋】此條亦三陽並病也。然冠以陽明病者，以其中陽明病居多也。脈浮而緊，表邪未罷，太陽也；咽燥口苦者，少陽也；發熱汗出，不惡寒，反惡熱，腹滿而喘者，陽明也。若汗、下、燒針，俱不可用。如誤用之，就發生原文所說病變。這些病變都是由於裏熱加劇，則當用梔豉湯治之。若前證外，更加渴欲飲水，口乾舌燥者為陽明經氣之燥熱，則用白虎加人參湯以解熱生津。若渴欲飲水，小便不利者，是陽明飲熱並盛，津液不得下通，豬苓湯利小便，以瀉下焦之熱也。故鄭氏曰：“原文變換太冗，俱宜按病治去。”是教人細心體求，不可粗心大意。

豬苓湯方（校補）

豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，納阿膠烊消，溫服七合，日三服。

【方解及其應用範圍】本方滋燥利水，豬苓、澤瀉都能利小便以瀉腎與膀胱之濕；茯苓利小便以滲脾肺之濕；滑石利竅泄熱；阿膠育陰潤燥去煩渴。治療陰液不足，發熱水氣不利的疾患，有很好療效。近代推廣本方以治膀胱炎、尿道炎、血尿、淋病等，以其利尿作用來治療上述諸病有顯效。

十八、太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。（若）〔如〕其不病人不惡寒（但）〔而〕渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞭，不更衣十日，無所苦也。

渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。原文244鄭論：據脈象病情，乃太陽經證，本桂枝湯法，非可下之法，若未下而見不惡寒，獨發熱而渴，此陽明的候，乃白虎湯法。至小便數，大便鞭，不更衣，十餘日無所苦，雖在胃腑，其邪未實，故不言下。所雲渴欲飲水，亦非五苓的候，當是小便短數而渴，方是五苓的候，學者須知。

【闡釋】本條整個內容都是辨證，可分為四節，自“太陽病”至“此以醫下之也”為第一節，此表證與裏證之辨；自“如其不下者”至“此轉屬陽明也”為第二節，此誤下成痞與未誤下邪傳陽明之辨；自“小便數者”至“無所苦也”為第三節，此承氣證與脾約證之辨；自“渴欲飲水”至“五苓散”為第四節，此胃燥口渴與停水口渴之辨。總之治病必求其本，必須審證精確，才能施治無誤。

十九、陽明病，脈浮而緊者，（自）必潮熱①，發作有時；但浮者，必盜汗出②。原文201①潮熱：有定時的發熱，有如潮汛一樣。

②盜汗：睡眠中出汗，猶盜賊之出沒于夜間，故名盜汗。

鄭論：按脈浮緊，乃風寒之征，陽明之脈，應見長、大、洪、實，乃為的候。此言浮緊，自必潮熱，但浮者，必盜汗出，是亦憑脈而定病，未必盡當。潮熱，亦必審其虛實，盜汗，亦必究其源委，若執脈而言，恐非正法。

【闡釋】脈浮緊、發熱、惡寒，是太陽病。若陽明病脈浮緊而見潮熱，是熱蒸於外，邪實於裏，故潮熱發作有時；脈但浮而不緊，此為熱越在外，盜汗乃出。故鄭氏說：＂憑脈而定病，未必盡當。”故臨床診斷上，必須脈證合參，不能輕率。

二十、陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿①，脅下及心痛，久按之氣不通②，鼻幹，不得汗，嗜臥，一身及（面）目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦③，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮，無餘證者，與麻黃湯；若不尿，腹滿加噦者，不治。原文231、232鄭論：稱陽明中風，是邪已確在陽明，至所現病情脈象，實陽明而兼少陽、太陽兩經之證，三陽病勢彌漫已極，理應照三陽並病法治之。至所主柴胡、麻黃二方，皆是相機而行之法。

①腹都滿：作腹部滿解。

②久按之氣不通：言不按氣已短，若久按之氣愈不通，蓋言其邪氣充斥也。

③噦（yuě月，上三聲）：嘔吐。

【闡釋】此節稱陽明中風，而兼及太陽少陽之證也。而曰陽明者，以陽明症居多。本節證情比較複雜，不論是辨證或治療，都存在著一定的困難，必須針對著病情的趨勢而因勢利導，故先刺足陽明三裏穴，宣洩經絡閉鬱之熱。原文“刺之小差，外不解”，是知針刺後裏熱已解。至所主小柴胡湯、麻黃湯，誠如鄭氏所說：“皆是向機而行之法也”。又原文中有“耳前後腫”即《內經》所謂發頤。

俗所謂痄腮也，鄉間稱寸耳寒，西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多，筆者常用麻桂各半湯治之，一、二劑即愈。

二十一、陽明病，脈遲④，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉⑤。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。原文195④脈遲：即脈搏跳動得慢。

⑤穀癉（dàn淡）：指食不消化症。

鄭論：此論而推其所以然之故，曰脈遲。遲則為寒，寒甚即不消穀，理之常也。本非熱結可下之證，即下之，而脹仍如故，是下之更失宜，欲作穀癉，亦陰黃之屬也。小便難者，亦中宮轉輸失職之所致，學者當于遲字處理會可也。

【闡釋】下之腹滿如故，此不當下也。脈遲則寒，陽明虛寒，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之候。法當先行溫中，如理中湯、甘草乾薑湯，然後少與調胃承氣，微和胃氣可也。谷癉，水穀之濕，蒸發而身黃也，亦即陰黃證，可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。

二十二、陽明病，若中寒（而）〔者〕，不能食，小便不利，手足濈然汗出①，此欲作固瘕②，必大便初鞭後溏；所以然者，以胃中冷③，水穀不別故也④。原文191①濈（jǐ及）然：汗出貌，濈，本義為水外流。

②固瘕（jiǎ甲）：是一種寒氣結積的病證，其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕。

③胃中冷：指胃陽不足，消化機能失職的意思。

④水穀不別：水濕停滯，不能從小便而去，而與穀物相混。

鄭論：按中寒故不能食，不食則中宮氣衰，轉輸失職，故小便不利.手足自汗者，脾主四肢，不能收束脾中血液也，（具）〔其〕所以然之故，曰胃冷，其所現一切，俱胃冷所致，毋庸別議.至於固瘕者，蓋溏泄久而不止之謂也。

【闡釋】本條是胃陽不足，複感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等，俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽，陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。

二十三、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂⑤，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣⑥，與汗共並，脈緊則愈。原文192⑤奄然：忽然。

⑥穀氣：即水穀的精氣，在這裏可作正氣解。

鄭論：其所稱陽明病，初欲食者，是胃中尚有權也。胃中有權，轉輸自不失職，何以小便反不利？不利者，是病在膀胱，而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏，胃氣尚健，故見大便自調，骨節疼，翕然如熱狀者，是氣機鼓動，邪從骨節而出，翕然如狂，濈然汗出，是邪從汗出而解也。書雲：“戰汗而解，狂汗而解”，即此。其中全賴水穀之氣勝，而邪並水穀之氣而出。脈緊者，言氣機盛。非指邪盛也。

【闡釋】此承前條，而論陽明中風證也。骨節疼，翕翕如有熱狀，皆是表證，而裏熱未成，所以始終病從表解，一汗而愈。鄭氏所論極是，筆者從之。

二十四、陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦，原文194鄭論：經雲：胃熱則能消穀。此雲不能食，明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形，當于溫中藥內，稍加一二苦寒，則得調燮之妙。若專於攻熱，而不溫中，豈非雪地加霜，能不致噦乎？

【闡釋】陽明病不能食，既有屬於實熱的，也有屬於虛寒的。此條之不能食，實由陽明胃腑虛冷，若誤攻其熱，則病呃逆，必犯虛虛之禍。這時的救逆，原文中未出方法，可用附子理中湯加吳茱萸，以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀〔者〕，四逆湯主之。